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1、心肺脑复苏(Cardio pulmonary cerebral Resuscitation,CPCR),沈阳军区总医院急诊科 贾春志,生命之痛 2004年10月17日，北京“首都高校马拉松挑战赛”2人猝死，图为参赛选手北京交通大学的刘红斌。警察及围观群众面对大学生猝死的无奈与无助。,学习心肺脑复苏的意义,1.我国每年约200万人发生猝死，平均每分钟有3-4人，其中 70%死于院外.2.世界范围内，每年超过1500万死于心血管疾病。美国每年有35万人发生心脏猝死，每天约1000人发生死亡。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和
2、人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺脑复苏指南,心肺脑复苏的发展历史,心肺脑复苏面临的问题,总体成功率不高质量问题公众普及率不理想,心跳呼吸骤停,原因：1、各种心脏疾病，其中最常见的是冠心病，且70%死于院外（猝死）。2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤。3、手术及麻醉意外。4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。5、各种原因引起的休克和中毒、药物过敏等。,心
3、搏骤停的严重后果以秒计算 心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地 15 秒:抽搐 30 秒:呼吸停止 12分钟:瞳孔固定 4分钟:糖无氧代谢停止 5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 6分钟:神经元不可逆性损伤,心肺复苏黄金5分钟,时间就是生命早CPCR,CPCR成功率与开始抢救的时间密切相关从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPCR-成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPCR-成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPCR-成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPCR-成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPCR成功率几乎为0,C
4、PCR2010国际新指南,8/14/2023,不同地区抢救成功率,美国 30%华盛顿市区 7-26%拉斯维急救中心 54%中国 1%,谁能在几分钟内进行CPCR？,一般的民众，家人，朋友或路人医护人员,心肺脑复苏概念,指对呼吸心跳骤停患者，采取的紧急处理措施（如心脏按压、人工呼吸、快速除颤）使其循环、呼吸和大脑功能得以完全或部分恢复。,心跳骤停判断,检查患者反应轻拍打患者肩部，大声询问：喂！您怎么了？,判断心跳、呼吸是否停止1）触摸颈动脉搏动：可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3cm,在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉是否有搏动。2）同时观察呼吸：胸廓有无起伏。3）注意点：判断
5、应综合审定，如无意识、皮肤粘膜发绀、双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定。,启动急救网络(EMSS),如果患者没有反应，立即启动EMSS，如有可能取得AED（自动体外除颤仪）。,医务人员基础生命支持,心肺复苏流程“C”先给予胸外按压“A”通畅气道“B”人工呼吸胸外按压与人工呼吸比率30:2注：更改了旧指南的“ABC”流程,C胸外按压要点,按压部位 两乳连线中点 胸骨中下1/3交界,医务人员基础生命支持,医务人员基础生命支持,高品质的胸外按压,按压方法,掌根 重叠 交叉 垂直 下陷至少5cm 持续平稳 至少100次/分 保证回弹,按压/呼吸 30：2 每分钟更多次的按压,冠状动脉灌注压提高2
6、5%无论双人或单人法均采用30：2连续五组为一循环,医务人员基础生命支持,医务人员基础生命支持,A 开放气道方法普通患者：仰头抬颏法 颈椎损伤患者：托颌法,A 开放气道,头偏向一侧手指或吸引清除口腔内异物压头抬颏开放气道解除昏迷病人舌后坠确保人工呼吸、人工循环有效,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,压头抬颏法,最常用的徒手开放气道方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道,压头抬颏法,B 人工呼吸要求每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气）给予足够的潮气量使胸廓抬起采用按压：通气比为30:2如果建立了高级气道（气
7、管插管），每6-8s进行一次通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml,医务人员基础生命支持,B 人工呼吸方法,口对口 口对鼻 球囊面罩辅助通气 频率 10-12次/min 按压/通气 30:2 成人通气量500-600ml,口对口呼吸要点,捏鼻 包口 气匀（1秒）上抬 松手,球囊-面罩装置操作要点,选择适合面罩操作者在患者头侧提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气,球囊-面罩通气：有氧-球囊挤压1/3 无氧-球囊挤压1/2 挤压时间1秒 有心跳时：1012次/分钟（间隔56秒钟）,球囊-面罩装
8、置操作要点,球囊-面罩装置操作要点,开放气道要点,持续吹气1 秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比 30:2，单纯通气频率1012次分以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧,8/14/2023,小结：高质量心肺脑复苏,按压部位与手势、姿势必须正确；快速按压：频率 100次/分；用力按压：下陷幅度至少 5 cm；持续不断按压：中断时间最好不超过5秒，最长不超过10秒；保证每次按压后胸壁充分回弹；避免过度通气：先压后吹、多压少吹、快压慢吹、急压缓吹、重压轻吹、只压不吹。,D 电击除颤,除颤时机 室颤无脉性室速以往 连续3次单
9、相电除颤（360J）新指南 仅1次单相360J或双相200J电击除颤 电除颤后立即CPCR 连续做5组 约2分钟 2分钟后再次判断心律,除颤必须及早进行的原因：1）大部分（80%-90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%-8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,医务人员基础生命支持,出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系,除颤时间,医务人员基础生命支持,电除颤（非同步电复律）1.适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症2.心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准
10、备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。3.一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。注：不建议“连续三次电击方案”,除颤器的应用：1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。,4）具体步骤：a.打开除颤器，设置到非同步位置，选择能量并开始充电，充电结束后以10-12Kg将电极压于胸前壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积
11、和电阻b.双手同时按压放电开关，电击。,8/14/2023,除颤电极的贴放位置 前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 但默认位置，仍为前方-侧壁。理由：新资料证明四种电极贴放位置同样有效！,CPCR2010国际新指南,放置心尖部,放置胸骨右缘第二肋间,只按下1个充电同时按下2个放电,医务人员基础生命支持,BLS成功标志:自主循环恢复当病人转至急诊科,进入第二阶段,CPCR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持 ACLS）,A：气管内插管：（时机）可靠、吸痰、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气 81
12、0次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断E:亚低温治疗有益于脑复苏（32-34）,气管内插管,可有效地保证呼吸道 通畅并防止呕吐物误 吸连接呼吸机予以机械 通气及供氧,时间要求,2分钟完成5个循环的CPCR，每隔2分钟更换一次人员，每隔2分钟检查心率一次。中断时限：检查心率中断5秒，人员更换中断5秒，气管插管中断时间10秒，检查脉搏中断时间10秒，除颤中断时间15秒。,高级心血管生命支持,药物治疗给药途径：外周静脉给药2.骨内给药3.中心静脉给药4.气管导管内给药,高级心血管生命支持,药物治疗 肾上腺素 CPCR期间最常用
13、的心血管活性药物 显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的 建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg,高级心血管生命支持,血管加压素 建议为CPCR期间替代的血管升压药 尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后 建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素临床早已取消“心脏新三联、心脏旧三联”之说。,高级心血管生命支持,阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品
14、,抗心律失常药 首选胺碘酮，序贯应用CPCR电击CPCR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮,高级心血管生命支持,多巴胺：剂量不同产生的效果不一样，抢救危重病人，先按5ug/kg/分静滴，加入5%GS，然后递增至20-50ug/kg/分。利多卡因：临床上抢救病人不建议使用，因为它可以导致复苏的心脏停跳。纳洛酮：呼吸兴奋剂，阿片受体拮抗剂，拮抗该药引起的呼吸抑制，促使病人苏醒。使用安全、可靠。碳酸氢钠：纠正酸中毒,理由：因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由于不同的施救者同时可完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第
15、二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或者找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器,团队复苏,心肺脑复苏的有效指标,自主呼吸及心跳恢复 可听到心音，触及大动脉搏动，心 电图示窦性心律、房性或交界性心律，即使为心房扑动或 颤动也是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。按压时可扪及大动脉搏动。收缩压达8Kpa以上。发绀的面色、口唇、指甲转为红润。脑功能开始好转的迹象。,心肺脑复苏终点的问题,终止复苏的指标,复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一 阶段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射 全部消失，心肺复苏操作已达30min以上
16、，心电图成 直线，医生判断已临床死亡。特殊情况：溺水、触电、新生儿抢救时间应延长1-2 小时。例如：有患者抢救2小时心跳恢复，无任何后 遗症。,何时停止CPCR（院前）,恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPCR,何时停止CPCR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证,不施行CPCR的指征,复苏现场危及医护人员患者有下列情况:尸斑、尸僵、致命性解剖或生理异常
17、（如断头）患者事先有不同意复苏遗嘱,8/14/2023,CPCR2010国际新指南,第三阶段处置：第三个ABCD（心肺脑复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒C Care ICU床旁重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因 内容已超出现场心肺复苏的范围，从略,心肺复苏的方法与流程,CPR2010国际新指南,第二步(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持,第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒,第一步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温,第四步(1)体外电击除（AED）(2)应用复苏药物:副肾素(3)诊断与鉴别、祛除病因,阶段一阶段二 阶段三,8/14/2023,
