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1、第九章心脏的淋巴管,心脏和心包存在淋巴管和淋巴引流。心脏的毛细淋巴管网形成四个淋巴丛，心脏的淋巴管由内向外引流。即心内膜下淋巴丛、心肌淋巴丛、心外膜淋巴丛心外膜下淋巴丛。,左右淋巴干,注入纵隔淋巴结,心内膜下淋巴丛位于心内膜下的结缔组织层中，毛细淋巴管以盲端起始。乳头肌的心内膜下也有淋巴管网，心脏瓣膜中有很少量的毛细淋巴管，腱索内无毛细淋巴管。,心肌淋巴丛。,心肌淋巴丛位于心肌纤维之间，数目比毛细血管还多。,心外膜下丛。,心外膜淋巴丛位于心外膜的胶原弹力纤维中，有很强的吸收性能，对心包腔内的心包液，心包腔内的炎性渗出物或血液都有吸收作用。,心外膜下淋巴丛。,心外膜下淋巴丛位于心外膜下的结缔组织
2、中。在心房只有一层，在成人的心室有深、浅两层（在胎儿和新生儿则只有一层）此处的淋巴管网逐渐汇集成较大的淋巴管，沿心脏的血管分支排列，,最后汇集成几条心脏的左、右淋巴干，沿冠状动脉前后室间沟和冠状沟内。,心脏左淋巴干由前室间沟中的23条淋巴干组成，上行至冠状沟后与冠状沟内的淋巴干汇合，形成一条主干，沿途收集左心室、右心室部分前壁和左心房的淋巴，在肺动脉和左心房之间上行，,肺动脉后淋巴结,左支气管纵隔干。,左支气管肺门淋巴结气管支气管淋巴结。,主动脉弓淋巴结,心脏右淋巴干可有二条。一条沿后室间沟上行，一条在心右缘沿右冠状动脉走行，于冠状沟的右侧向前，在升主动脉的前面上行，,收集右心室后壁、左心室靠
3、近后室间沟的心壁右心房的淋巴，,越过冠状沟向前，经肺动脉的后面上行,主动脉弓淋巴结气管支气管淋巴结,主动脉前淋巴结,主动脉弓淋巴结，或注入其它前纵隔淋巴结。,第十章 心脏的神经分布心脏的神经分布主要有交感神经、副交感神经和感觉神经三部分组成。近年的研究表明，心脏尚有肽能神经分布，对心脏的某些功能起调节作用。,第一节心脏的交感神经,心脏交感神经的低级中枢位于脊髓第1胸节至第5胸节的中间外侧柱。这些节前神经元发出的节前纤维随相应脊神经出椎间孔，经白交通支终止于颈段和第34胸交感神经节，在此交换神经元。节后纤维形成颈部的心上神经、心中神经、心下神经和胸心神经下行至心脏表面，参与构成心浅丛和心深丛,心
4、上神经由交感神经颈上节的下部发出的节后纤维，有23条细支。走行于颈总动脉的后方，右侧的参与心深丛，左侧的参与心浅丛。心中神经由颈中节的发出节后纤维，是心支三条交感神经心支中最大的 一条。左右侧心中神经下行参与构成心深丛。心下神经由星状神经节发出节后纤维，恒定出现，可分散为几条小支 经锁骨下动脉的后方入胸腔，然后经气管前方进入心深丛。胸心神经是由上胸部交感神经节发出的节后纤维，一般较细小。左侧经主动脉之前、右侧经奇静脉之前参加心深丛。,交感神经节后纤维主要是肾上腺素能纤维。它的功能是加强窦房结和房室结的兴奋性，使心跳加速、传导加强、心肌收缩力增强；同时扩张冠状动脉血管，增加冠状动脉血流量。,第二
5、节 心脏的副交感神经,心脏的副交感神经的低级中枢位于延髓的迷走神经背核，可能还包括疑核和孤束核的内侧亚核。从这些神经核发出的节前纤维走在迷走神经内。迷走神经在颈部发出心上支和心下支，在胸部发出胸心支，下行参与心浅丛和心深丛。,心上支起于迷走神经下神经节(结状神经节)的稍下方，有的起于喉上神经。通常在甲状软骨附近发出，多为1条，也可有13条或缺如。沿颈总动脉后内侧下行，参与心深丛。心下支多由迷走神经颈根部第一肋上方发出；右侧心下支可由喉返神经或喉返神经附近的迷走神经主干发出。心下支数目不恒定，可由34条。左侧心下支参与心浅丛，右侧心下支参与心深丛。胸心支右侧的胸心神经多在迷走神经发出喉返神经之后
6、发出，左侧的则发自于左喉返神经。它绕主动脉弓转向上方，参与心深丛。,心脏的副交感神经的节后纤维主要是胆碱能纤维。它的功能是抑制窦房结和房室结的兴奋性，使心跳、传导减慢、心肌收缩力下降；心脏搏出量减少，冠状动脉血流量减少。,第三节 心脏的神经丛、神经节和心内神经分布心脏的交感和副交感神经在大血管根部的外膜中交织形成心丛。心脏神经丛包括心浅丛和心深丛，以及位于心包内的冠状丛。心浅丛位于主动脉弓的凹侧和右肺静脉的前面，由左侧交感干发出的心上神经 和左侧迷走神经的心下支组成心浅丛发出分支加入心深丛、右冠状丛和左肺前丛。,心深丛位于气管杈的前面，主动脉弓的后下方。由交感神经和副交感神经的其余心支组成。心
7、深丛很大，常可分为左、右两部分，两部分之间有纤维相互联系。心深丛发出分支组成左、右肺丛、左、右心房丛和左、右冠状丛等。其中左、右心房丛主要由左、右肺丛扩展而来，也可直接接受胸心神经的纤维 心房丛除发出分支至左、右心房外，也可发出分支分布于心室后壁,左、右冠状丛伴冠状动脉走行，位于心外膜下。左冠状丛又称后冠状丛，主要来自于心深丛；右冠状丛较小，又称前冠状丛，主要来自于心浅丛。冠状丛发出的分支随动脉血管分布于左、右心房和左、右心室。心丛内含有小的神经节或分散的神经节细胞。神经节的大小不一，大的肉眼可看到，小的要借助于显微镜观察。表浅的神经节多位于脂肪组织中。心内神经节主要是由迷走神经的节后神经元组
8、成。它们主要分布于心房的后面、房间隔和大血管的根部，在窦房结和房室结周围较多，,在主动脉弓的下方、动脉导管韧带的右侧，常可见到一个较大的Wrisberg神经节，这是一个副交感神经节，有些迷走神经心支的节前纤维在此换元。一般认为心室缺少神经节，心耳无神经节。具体的讲，心内神经节主要分布于心房的上面和后面，上腔静脉口、后房间沟、左房斜静脉、冠状窦及房室交点附近等；少量分布于肺静脉口、下腔静脉口和左房的前面；还有些神经节位于主动脉和肺动脉的根部；个别神经节细胞可位于心壁内、房间隔下部和室间隔上部。神经节细胞染色深浅不一，大小不等，多数为迷走神经的节后神经元，少数可能是感觉性神经元。有关心壁内神经元的
9、性质和意义还有待于进一步探讨。,心内神经纤维在心外膜下形成丛，并沿冠状动脉的分支走向深部。除一些神经纤维离开动脉进入心肌外，其它的纤维则在心内膜下形成心内膜下丛，并从心内膜下丛分支进入心肌。这些神经纤维分布于窦房结、房室结和房室束，分布于心房肌、心室肌和乳头肌。房室瓣上的神经分布呈放射状排列，并与腱索的神经相联系；半月瓣内的神经纤维较少。,分布到心肌上的神经纤维的性质，目前尚有不同的看法。有的作者认为，运动性神经末梢仅局限于窦房结、房室结、房室束和血管，心肌上无运动纤维分布。另一些作者认为，心肌有运动神经末梢分布，心房肌和传导束有交感和副交感神经分布，心室肌只有交感神经分布。还有人认为，心房肌
10、和心室肌都接受交感和副交感神经的支配，只是心房肌以副交感神经分布为主，心室肌则以交感神经为主。冠状动脉接受交感和副交感神经的双重支配，其中较大的动脉分支主要接受交感神经，较小的动脉分支主要接受副交感神经纤维。,第四节 心脏的感觉神经心脏的感觉神经在形态上不自成体系，而是混行于交感和副交感神经之中。心脏的感觉神经元细胞体位于15胸神经后根的脊神经节和迷走神经的下神经节（结状神经节）内。混行于交感神经内的心感觉神经纤维主要与心脏的痛觉传导有关。所以切断上胸部交感干及其分支，或切断相应的脊神经后根，可以解除心绞痛；同时，由于切断了交感神经对冠状动脉的影响，从而可以改善冠状动脉血液循环。其它性质的感觉
11、可能主要是经迷走神经传导的。感觉神经末梢分布于心外膜、心肌层、心内膜以及心血管等，包括心脏的瓣膜和腱索。心肌缺氧的感受器可能位于心肌层，这种感觉传入中枢后产生心绞痛；迷走神经的神经末梢主要分布于大静脉和心脏附近的化学感受器，如主动脉小球、颈动脉小球等，与心血管的发射活动有关。,第十一章心包心包pericardium是一个包裹心脏及出入心脏大血管根部的纤维浆膜囊，位于中纵隔内，分内、外两层。外层为纤维心包，内层为浆膜心包，分为心包壁层和心包脏层。脏、壁两层相互延续，共同围成一个狭窄的密闭间隙，称为心包腔。心包腔内有少许（102050ml）浆液，起润滑作用。,第一节 心包的位置和形态结构心包的前方
12、是胸前壁，约80%的心包与其前方残留的胸腺接触；心包的两侧是纵隔胸膜，在纵隔胸膜和纤维心包之间有膈神经和心包膈血管由上而下走行；心包的后方是后纵隔；下面是膈肌的中心腱，心包与中心腱之间并未完全融合，有大部分区域二者尚可分离。,一、纤维心包纤维心包 fibrous pericardium 由坚韧的浅、中、深三层致密的胶原纤维和弹力纤维相互交织而成。上方包裹出入心脏的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与膈肌中心腱愈着。纤维心包的前部，大部分被左、右肺的前缘和左、右胸膜腔所掩盖；在胸骨的下段和左侧45肋软骨的胸骨端，纤维心包直接与胸前壁相贴，此部位称为心包裸
13、区，是心包腔穿刺的理想部位。纤维心包的两侧有膈神经和心包膈血管通过，渗出性心包炎时可以刺激膈神经，引起呃逆症状。纤维心包的后部以疏松的结缔组织与气管、主支气管、食管和胸主动脉相邻。大量心包腔积液时，可压迫气管和主支气管引起咳嗽、呼吸困难等症状。纤维性心包的弹性很差，当心包内积液快速达到250ml时，可产生致命的心包填塞。,二、浆膜心包浆膜心包serous pericardium 位于纤维心包之内，可分为脏层和壁层。脏层紧贴于心壁肌层及出入心脏大血管根部的外面，即为心外膜。壁层衬覆于纤维心包的内面。三、心包腔心包腔 pericardial cavity 是浆膜心包脏、壁两层在出入心脏大动脉和 大
14、静脉血管根部相互移行而形成的潜在的腔隙。脏、壁两层返折处的间隙，称为心包窦,心包横窦 transverse pericardial sinus横窦平均长3.9cm，中部高为4.2cm 位于升主动脉和肺动脉的后方，上腔静脉和左心房前壁的前方。窦的左侧入口在左心耳与肺动脉左侧之间，右侧入口在上腔静脉、右心耳和主动脉之间。从横窦左、右侧入口可伸入两横指。当心直视手术需阻断主动脉、肺动脉血流时，可通过横窦钳夹两个大血管。,心包斜窦 oblique pericardial sinus 又称Haller窦，斜窦深约4.4cm，开口处平均宽度4.0cm。位于左房后壁、左右肺静脉、下腔静脉和心包后壁之间其形状
15、似开口向下的盲囊，开口于左下方。手术阻断下腔静脉血时，可经斜窦下部进行。,心包前下窦 anterior inferior sinus of pericardium 位于心包腔的前下部，心包前壁与膈之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。人体站立时该处位置最低，心包积液常存于此处，是心包穿刺比较安全的部位,4.心包隐窝,（1）腔静脉后隐窝postcaval recess突出于上腔静脉心房端的后方，上界为右肺动脉，下界为右肺静脉，向右上外侧开口。,（2）（左、右）肺静脉隐窝poulmonary venous recesses在左心房后方及上下肺静脉之间，从两侧向内突出，达心包斜窦的侧壁。,（3）
16、主动脉上隐窝superior aortic recess是心包横窦的延伸，从横窦口向上，先在升主动脉后方，继而在其右侧达胸骨角水平。,（4）主动脉下隐窝inferior aortic recess是横窦的延伸，从横窦向上的开口行于升主动脉后下面与右心房之间。,（5）左肺动脉隐窝left pulmonoary recess开口在腔静脉左侧皱襞下方，向左行于左肺动脉下面和左上肺静脉上缘之间。,（6）右肺动脉隐窝right pulmonoary recess 位于右肺动脉近侧部下面和左心房上缘之间。,左上静脉襞flod of the left superior vena cava浆膜性心包从肺动脉到
17、邻近的左上肺静脉之间的返折而形成的三角形皱襞，其内含有Marshall韧带。Marshall韧带是胚胎时期左心主静脉（左上腔静脉）的遗迹，左心主静脉在左肺门前下方下行，从左上肋间静脉走向左心房后方，在此处续于左房斜静脉，左心主静脉可永久保留而成为左上腔静脉，替代左房斜静脉而注入冠状窦。,第二节 心包的血管和神经纤维性心包和浆膜性心包壁层的动脉血管来源较多，主要是以胸廓内动脉的心包膈动脉为主，另外尚有支气管动脉、食管动脉、肋间后动脉、膈上动脉、胸腺动脉等的分支分布。浆膜性心包的脏层即为心外膜，主要由左、右冠状动脉的分支分布。分布在心包的各动脉分支之间有广泛的血管吻合，尤其在浆膜性心包的脏、壁两层
18、的返折处，这种吻合更为丰富。心包的静脉血最后主要经心包膈静脉汇入左、右头臂静脉，另一部分可汇入上述动脉的其同名静脉以及奇静脉、半奇静脉回流。纤维性心包和浆膜性心包壁层内含有丰富的静脉网，形成上、下腔静脉系的侧枝循环途径之一。,心包有交感神经、副交感神经和感觉神经分布。心包的交感神经纤维主要来自星状神经节，也有来自于心丛、膈丛和主动脉丛的纤维。心包的副交感神经纤维主要来自于迷走神经的左喉返神经。心包的感觉神经分布丰富，主要经肋间神经和膈神经传入脊髓，故心脏手术切开心包时，需对心包进行麻醉。,第三节心包的功能正常的心包腔内含有少量有润滑作用的心包液，可以减少心脏运动时的摩擦；心包对心脏具有保护作用
19、。它可以防止胸腔内其它脏器的炎症向心脏蔓延；也可以使心脏保持一定的位置，限制心脏过度扩张，防止心脏破裂；实验表明，在心包完整时，心内压上升到1.75个大气压时，心脏才会破裂；无心包时，心内压上升到1个大气压时，心脏即可破裂。心包还有防止舒张压过度低落的作用。但是，心包的功能又是相对的。心包先天性缺损或手术部分切除后，不会出现心脏的功能障碍；心包如有慢性炎症，导致结缔组织增生，甚至瘢痕形成，可严重影响心功能，需手术切除瘢痕；在心脏逐渐扩大时，心包也回逐渐扩大，以适应扩大的心脏。心包柔软坚韧，临床上可以用以修补心内缺损、肺动脉和大静脉的再造等。,第四节 心包的结构及心包穿刺,纤维性心包：由胶原纤维组织构成浆膜性心包：由单层扁平上皮及其下的薄层结缔组织构成。心包穿刺：胸骨左缘第5或6肋间 左剑肋角向后上方,
