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1、1,心血管病急 救 用 药,中南大学湘雅医院钱招昕,2,常见心血管急症分类,心脏骤停节律异常：心律失常供血异常：缺血性心脏事件功能异常：心力衰竭血压异常：高血压急症 休克,3,常用急救药物,复苏用药抗心律失常药降压药升压药,抗缺血药：扩血管药抗栓药溶栓药抗急性心衰用药正性肌力药扩血管药,4,复苏用药,5,1.肾上腺素,对循环增加周围血管阻力提高收缩压和舒张压增加冠状动脉和脑血流量,对心脏增强心肌电活动 增强心肌收缩力增加心肌氧耗量提高心脏自动节律性,药理作用,6,在复苏中应用的理由,收缩外周血管，提高冠状动脉和脑血管灌注压使血流由外周趋向中央，进行有益的重分布增强心肌电活动，提高心脏自动节律性
2、,7,适用于心脏骤停的几种情况,电复律无效的室颤和无脉搏的室速心脏电活动完全骤停心电机械分离,8,复苏中用量,“标准剂量”l mg20世纪80年代，动物实验提示，可能需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的在1992年美国CPR和ECC会议，三项试验（2400例成人患者）证明，与1mg相比，较大的剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平目前没有理由改变复苏首次静脉注射的1mg剂量如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20ml液体以保证药物进人中心循环。,9,复苏中用法,外周静脉注射给药剂量为1mg35 min注射后给予静脉注射20ml液体气
3、管内给药剂量至少应为静脉给药剂量的22.5倍可以持续静脉输注给予肾上腺素 250ml30mg，调整滴速，直至达到所希望的血流动力学效果,10,2.血管加压素,药理作用增加冠脉灌注压增加重要器官的血流量增加心室纤颤幅度和频率增加大脑供氧,11,在复苏中使用的依据,研究发现室颤或无脉性室速患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高40血管加压素和肾上腺素有交互作用，特别是在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3 倍,12,目前观点,血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决二者同时使用要比单独使用对改善心跳骤停患者预后更加有益,13,复苏中用法和用量,剂量：40 U
4、 用法：静脉注射,14,急救常用抗心律失常药,15,1.乙胺碘呋酮（胺碘酮）,I类：抑制钠通道II类：非竞争性阻断交感神经的受体和受体，从而减慢心率、扩张血管；III类：抑制钾通道，延长APD；IV类：阻断钙通道，降低窦房结和房室结功能，制迟发后除极化现象。,药理作用 广谱抗心律失常药,16,主要急症应用范围,反复发作的室颤各种室速，尤其是血流动力学不稳定者恶性室早心室率不易控制的快速房颤预激伴房颤 诊断不明的宽QRS心动过速,优点广谱 有效,17,用法,首剂：150mg iv,室颤者 300mg iv,20min可重复维持：5%GS+胺碘酮 300450mg ivgtt11.5mg/min
5、一般头6h 11.5mg/min，后 0.5mg/min每日总量 2000mg,18,静脉应用中常见副作用,低血压：主要见于推注太快心动过缓房室传导阻滞静脉炎,19,有关胺碘酮急救应用的研究 1,ARREST 试验(Amiodarone in the Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias)随机、前瞻性、双盲对照504 例院前心搏骤停患者室颤或室速，经3 次电转复无效246名给予胺碘酮，258名给予安慰剂给药时间分别为4216min 与4316min胺碘酮或安慰剂组入院存活率为44%vs 34%(P=
6、0.02),N Engl J Med 1999;341:871-8,20,有关胺碘酮急救应用的研究 2,ALIVE 试验(Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation)随机、双盲、对照胺碘酮组180 例 vs 利多卡因组167 例 院前室颤或室速3 次电转复无效患者从发病至给药时间为258 min胺碘酮vs利多卡因组入院存活率为22.8%vs 12%(P=0.009)。,N Engl J Med 2002;347(12):955.,21,2.利多卡因,降低4位相除极斜率，降低自律性，
7、抑制室性心律失常 降低0位相斜率，抑制心肌梗死后发生的室性早搏影响折返途径的传导速度，终止折返性室性心律失常减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，提高室颤阈值（部分研究结果）,药理作用 阻滞钠通道,22,主要急症应用范围,无脉搏、对电复律和肾上腺素治疗无效的室速、室颤心功能正常的稳定单形性室速伴有缺血的室早、QT正常的多形性室速不明起源的宽QRS心动过速,手头没有胺碘酮时才使用利多卡因,23,不推荐用于无室早的急性心梗预防急性心梗患者预防性应用利多卡因不但没有益处，反而增加死亡率,Am Heart J,1999;137:792.,24,用法和用量,首剂1l.5 mg/kg iv，
8、35min可重复静注总量 3 mg/kg维持14 mg/min ivgtt24h 后减量气管内给药用于复苏时，剂量为静脉的22.5倍下列情况，维持量减 50%肝脏血流减少（心衰、休克）70岁以上老人，,25,常见副作用,神经系统反应嗜睡、定向障碍、听力减退、感觉异常和肌肉抽搐焦虑不安、局灶性癫痫或癫痫大发作心肌抑制血浓度增高和左心室功能不全的患者传导抑制大剂量导致心脏阻滞抑制窦房结的自律性和减慢房室传导严重者出现停搏,26,3.普罗帕酮（心律平）,降低兴奋性抑制自动节律性抑制触发活动,药理作用 阻滞钠通道,27,主要急症应用范围,致命性快速室性心律失常自主性室性早搏室性心动过速阵发性室上速,2
9、8,用法用量,70 mg，iv,35 min内1020 min 后可重复总量 350 mg,29,常见副作用,神经系统眩晕、味觉障碍、视力模糊心脏方面窦房结抑制、房室阻滞 和 心衰加重致心律失常胃肠道不适加重支气管痉挛。,30,4.维拉帕米（异搏定）,减慢房室结传导延长房室结不应期,药理作用 阻断钙离子缓慢内流,31,急症应用范围,经房室结折返的室上性心动过速减慢房扑和房颤的心室率 不宜用于伴有预激综合征的房颤或房扑,32,用法和用量,5 mg iv 慢（至少3min）无效，1550 min后再给510mg或15min 给 5mg，直至有效总量：不超过30mg最大作用发生于35 min,33,
10、常见副作用,窦性静止：监护下用药传导阻滞：病窦 房室阻滞 禁用低血压：钙剂可预防心衰恶化：重度心衰 禁用,34,5.腺苷,作用机制使房室结传导减慢阻断房室结折返途径,优点：起效快 半衰期短,35,主要急症应用范围,阵发性室上性心动过速,缺点：半衰期很短，PSVT可复发,36,用法和用量,6mg，l3s内，iv加注20ml生理盐水12 min内无反应，12mg iv,37,常见副作用,短暂的心脏停顿（可达15s）潮红、气急、胸痛，多12 min内消失短暂窦缓、室早,38,5.镁剂,作用机理参与心肌复极，辅助细胞内外钾的转移，使复极趋于一致抑制钙通道适应症尖端扭转性室速用法用量25%硫酸镁 8ml
11、+40ml 溶液 iv 8 mg/min ivgtt 维持,39,急救常用扩血管药,40,1.硝酸甘油,血管平滑肌松弛,作用机制,与血管特异性 的受体结合,形成二硫键,41,常用急症范围,各种心绞痛急性心衰对AMI病人使用硝酸甘油须谨慎，可诱发低血压,42,用法和用量,舌下含服0.50.6mg，5min后重复静脉用药弹丸式给药或静脉输注首剂12.525g,iv,后1020g/min,ivgtt每510min增加510g/min直至达到疗效常用有效剂量为50200g/min最大剂量500g/min的尽可能以最低剂量维持,43,常见副作用,头痛 最常见可伴有血压下降，导致恶心、眼花、眩晕和晕厥处理
12、：减量，对症止痛低血压导致低灌注 最严重处理：停用硝酸甘油或减量，扩容。伴有心动过缓的低血压 血管迷走反射处理：立即停用，并给予阿托品和扩容耐药加大剂量 或 小剂量 间歇用药,44,2.硝普钠,强力的外周血管扩张剂对动脉和静脉平滑肌均有作用 起效快，消失快,作用特点,45,常用急症范围,高血压急症心力衰竭急症对肝肾功能不全病人使用须警惕中毒,46,用法和用量,50l00mg+溶液250ml起始剂量 0.10.5g/kg/min每510min调整滴速，直至达到疗效24h总量 300mg即配即用，每瓶使用最好不超过8h避光急性心衰者，与多巴胺合用为佳,47,副作用,低血压 最常见肺V/Q比例失调低
13、氧血症或硫氰酸盐中毒耳鸣、目糊、恶心、腹痛精神异常反射亢进,48,急救常用抗心衰药物,49,1.西地兰（毛花甙丙）,作用：正性肌力，负性频率用法用量：首剂 0.40.6mg GS稀释后 iv24h 后可加 0.20.4mg24h总量 1.2mg注意：禁与 钙剂 合用严重心肌损害者慎用，剂量宜减小,50,2.吗啡,作用：减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉“处理急性肺水肿极为有效的药物”用法用量35mg iv 3min内隔15min可重复不超过15mg注意神志障碍、慢性肺病禁用高龄者慎用不能用“度冷丁”“安定”等代替,51,3.脑钠肽（rhBNP）,扩张动静脉，降低前后负荷增加肾脏滤过率，利尿
14、排钠拮抗神经内分泌系统过度激活,不增加氧耗利尿时不影响电解质平衡无硝酸酯类的耐药现象,药理作用,优点,52,主要急症应用范围,急性肺水肿慢性心衰急性加重顽固性心衰肺心病失代偿期,53,用法和用量,负荷剂量1.52ug/kg iv 慢维持剂量0.00750.01ug/kg.min24h 总量 1mg常用方案rhBNP 0.5mg NS 100ml抽取负荷量后，余下8ml/h 泵入维持2448h,54,副作用,主要为低血压见于推注太快时注意SBP 90 mmHg 者禁忌与其他扩血管药合用宜谨慎,55,4.多巴酚丁胺,刺激心肌1和1受体，产生正性肌力作用激动外周2受体，产生轻度的扩血管作用,药理作用
15、,56,主要急症应用范围,低心输出量、外周低灌注的肺水肿多巴酚丁胺加适当的扩容适用于有血流动力学障碍的右心室梗死,57,用法和用量,需持续滴注开始 2-3ug/kg/min可增至 20ug/kg/min 滴注时间超过24-48h可引起耐药性撤药可能会发生低血压、肺充血或肾灌注不足需逐渐减少剂量(每2天减少2ug/kg/min),58,副作用,心动过速、心律失常血压波动诱发心肌缺血，尤其在心动过速时其它副作用：头痛、恶心、震颤和低血钾,59,急诊常用抗栓药物,60,1.阿司匹林,药理机制作用于COX-1，减少TXA2的产生用量NSTE ACS,立即服75 325mg，随后75162 mg/dST
16、段抬高AMI,立即服160325 mg，随后75162 mg/d 无论是否溶栓禁用阿司匹林过敏、近期有严重的胃肠道出血史、可疑颅内出血患者,61,2.氯吡格雷,作用机制作用于ADP受体，抑制血小板GpIIb/IIIa受体的活化用量ACS,立即服300mg，随后75mg/d,62,3.替洛非班,作用机制与GPIIbIIIa受体结合，抑制血小板凝集适应症和用法对于中高危的NSTE-ACS患者，推荐早期应用 前30min 0.4ug/kg.min 后0.1ug/kg.min 维持48108hSTEMI患者行直接PCI前考虑使用STEMI溶栓患者不推荐使用,63,4.低分子肝素(LMWH),抗凝优点抗
17、凝作用与普通肝素大致相同抗Xa和抗IIa活性比例增加半衰期较长，抗凝效果呈明显的剂效关系，不需要常规监测皮下注射吸良好，几乎为100%。适应症ACS患者，推荐用LMWH替代普通肝素(Grade1B),5.磺达肝癸钠(Fondaparinux),抗凝优点抗凝作用优于或不弱于低分子肝素特异性抑制Xa因子不与血浆蛋白结合，与血小板无相互作用皮下注射吸良好，几乎为100%。适应症和用法ACS患者，非紧急情况下,或尚未决定采取早期侵入性治疗,或保守治疗策略建议使用磺达肝癸钠(I-B)出血风险高的患者，在保守治疗时推荐优先使用磺达肝癸钠（I-B）2.5 mg IH QD,64,65,UA/NSTEMI抗栓
18、策略,早期保守策略：1.阿司匹林(ClassIA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(ClassIA)2.氯吡格雷服用至少个月(ClassIA)至个月(ClassIB)；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用3.依诺肝素或普通肝素(ClassIA)4.替洛非班持续缺血(ClassIIaA)TnI或TnT升高(ClassIIaA)其他高危因素(ClassIIaA)5.非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用(ClassIIIA),2005年 ACC/AHA UA/NSTEMIGUIDELINE,66,早期介入策略1.阿司匹林(ClassIA)；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(ClassIA)2.低分子肝
19、素或普通肝素(ClassIA)；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术(ClassIIaA)3.如准备早期介入干预应近早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(ClassIA)4.如准备早期介入干预，GPIIb/IIIa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用(ClassIIaB)5.如准备行PCI术，氯吡格雷服用至少个月(ClassIA)至个月(ClassIB),UA/NSTEMI抗栓策略,2005年 ACC/AHA UA/NSTEMIGUIDELINE,67,STEMI抗栓策略,接受溶栓治疗的患者阿司匹林氯吡格雷短期普通肝素
20、/低分子肝素 接受直接PCI的患者 阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂短期普通肝素/低分子肝素,68,5.溶栓药,适应症症状发生时间0.5-12小时至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mV对持续有缺血性症状而STEMI症状开始时间在12-24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mV,69,5.溶栓药,禁忌症任何既往颅内出血已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）3个月内缺血性卒中（3小时内除外）可疑主动脉夹层破裂活动性出血或出血素质（月经除外）3个月内明显闭合性头面部创伤,70,5.溶栓药,相对禁忌症长期控制不良的严重高血压史就诊时有严重的未控制的高血压（180/110mmHg）3个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变创伤性或长时间CPR（10min）或3周内大手术史最近(2-4周)内脏出血不能压迫的血管穿刺妊娠活动性消化性溃疡当前使用抗凝药:INR越高，出血危险越高,71,5.溶栓药,用法1.尿激酶:150wu，30min内静脉滴注2.r-tPA:GUSTO方案:15mg iv,50mg ivgtt 30min 35mg ivgtt 60min内,72,个人经验,熟悉药物熟悉作用和副作用掌握禁忌症和适应症遵照指南严密观察,谢谢聆听,
