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1、心血管常见病的特殊问题,主要内容,第一部分：肺源性心脏病第二部分：冠状动脉粥样硬化性心脏病第三部分：室性心律失常,第一部分 肺源性心脏病,1、利尿剂的应用2、合并左心衰诊断3、下肢深静脉血栓的预防,浮肿很严重啊！,右心衰-浮肿的特点,右室收缩压升高和肺动脉高压，右心室负荷增加，右心室扩大和衰竭。体静脉淤血，静脉压升高，水渗入组织间隙，致浆膜腔、浮肿。长期营养不良，还存在低蛋白因素。存在明显水钠储留，有心室充盈压增高表现，有应用利尿剂的指征。,利尿剂的作用和副作用,作用：1、减少钠、水潴留；2、心室充盈压下降，改善循环，纠正低氧血症。副作用：1、血液浓缩，使痰液粘稠，加重气道阻塞；2、血栓形成；
2、3、电解质紊乱尤其是低钾、低氯、低镁和碱中毒，诱致难治性浮肿和心律失常；4、神经、内分泌系统激活；5、低血压、氮质血症。,利尿剂的应用原则,除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥。应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速 尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。,水钠潴留的程度,轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗
3、出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,利尿剂的严格指征,（1）轻度水肿可不用利尿剂，只需卧床休息，控制呼吸道感染和改善肺心功能等措施，随着感染被控制，低氧血症和高碳酸血症的纠正，水肿便可自行消退。（2）中度水肿必须使用缓和利尿剂，安体舒通、氨苯喋啶 双氢氯噻嗪。（3）重度水肿，一般利尿剂疗效不满意时可考虑使用速尿，其试探剂量为 10 毫克，然后视尿量多少，亦可增至每日 2030 毫克。同时用抗醛固酮利尿剂如安体舒通。肾功能衰竭，氮质血症伴少尿或无尿的患者则应考虑较大剂量的速尿静脉注射处理。,利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿
4、剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯（20 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。咳嗽：与ACEI,ARB.,肺心病-左心衰竭,少见；（双管齐下？）伴发的高血压或冠心病等；继发于肺心病：心肌缺氧、高能磷酸键合成降低，心功能受损；反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用；酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等。,鉴 别 方 法,由于心衰和肺部疾病均以呼吸困难为主要症状，鉴别这两种疾病以及当二者并存时判断心源性和肺源性成分的比例非常重要。运动试验、气体交换检测、血气分析。,BNP（B-脑钠肽）,呼吸困难多由心肺疾病引起，鉴别“心源性哮喘”
5、与“肺源性哮喘”经常是令临床医生棘手的问题。Morrison等2对321例急性呼吸困难的患者进行快速法BNP检测，发现心力衰竭的134例患者的BNP平均值(758.5798pg/ml)明显高于85例肺部疾病患者（0.00110pg/ml）（p0.001），从而证实BNP能快速鉴别呼吸困难的病因。BNP诊断心力衰竭敏感而且特异，可作为呼吸困难鉴别诊断的一个指标。,左心衰分类（机理）,舒张功能减退：E峰A峰收缩功能减退：心室壁增厚率下降、收缩幅度降低混合型：舒张功能减退+收缩功能减退,心功能判断,最主要的无创方法：心脏超声心电图1、二维超声（B超）2、线型超声（M超）3、频谱多普勒（PW,CW）4
6、、彩色多普勒（彩超）,舒张功能正常,舒张功能减退,左室心肌收缩力判断,左心室收缩前后,立方公式,(椭圆体公式）,D,EF适于正常左室高估左室容量,EF,处理原则不同,1、改善舒张功能，负性肌力药物：-受体阻滞剂。2、强心，正性肌力药物：洋地黄类、-受体兴奋剂。,耗氧量,血栓预防指南,卧床红细胞增多症脱水无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素。摘自2002年版慢性阻塞性肺疾病诊治指南,第二部分 冠心病,1、分型2、诊断要点3、诊断的金标准4、明确诊断的重要性,分型,隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗塞型冠心病心力衰竭型和心律失常型冠心病猝死型冠心病 五种类型,特点,（1）隐匿型冠
7、心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，又无症状型冠心病。（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点。（3）心肌梗塞型冠心病：冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。又称缺血性心肌病（5）猝死型冠心病：心脏突发停止了跳动，患者猝死。,心肌缺血的心电图,1、S-T段的形态、压低程度。2、动态改变。3、缺血区定位诊断。郭继鸿 北
8、京大学人民医院 慢性冠脉供血不足心电图概念的质疑：即使有十分严重的冠脉病变的患者，在多数情况下心肌的血液供需之间处于平衡状态，不存在临床缺血的症状（心绞痛），也不发生缺血性心电图改变。属于一种推测性、主观的判断。,慢性冠脉供血不足心电图概念的质疑,冠状动脉造影,金标准,明确诊断的重要性,1、心理压力2、规范治疗3、经济压力,第三部分室性心律失常,室性早搏的分类右室流出道室性早搏恶性室性心律失常,室性心律失常分类,根据室性心律失常的种类、有无器质性心脏病，通常将室性心律失常分为三大类,最为实用。良性室性心律失常：指无器质性心脏病的心律失常；潜在恶性：指有器质性心脏病，心律失常为室性早搏或短阵室性
9、心动过速；恶性：指有器质性心脏病，心律失常为持续性室速或心室颤动。,室性早搏（Lown分级）,Lown于1971年提出对急性心肌梗死时出现的室早进行了危险度分级,将室早分级为5级。0级:无室性早搏;1级:偶发、单个出现室性早搏30个/h;2级:频发、单个出现室性早搏720次/24h或30个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏;4B级:室性早搏连续3个以上;5级:RonT现象室性早搏。,室性早搏定位,部位来源和治疗方案、室性早搏预后关系,良性室性早搏的处理,临床上十分常见。良性室性早搏随年龄增长会逐渐增多，但对健康不产生太大影响，所以思想上不要负担过重。诱因：大量饮酒、吸
10、烟、喝浓茶、咖啡、着急、紧张、睡眠不好等，应该尽量避免。治疗：安定；心率快时最好选用倍他乐克，多半有效；中药稳心颗粒。慎用：对良性室性早搏不主张用太多的抗心律失常药物，以免发生较严重的副作用。禁用：乙胺碘呋酮。,恶性心律失常,1、器质性心脏病，2、心律失常为持续性室速或心室颤动。,恶性室律失常特征,1、无脉搏VT2、230次/分以上的VT3、进行性加速的VT4、多形性VT 5、VF,心室颤动,无脉电活动,室性心动过速,宽QRS波（140ms)，AV脱落证据，病史。,多形性室速,60岁，M，冠心病 多形性宽大QRS波，RR间期可变，轴在等电位线两侧扭转,长条记录发现VA分离,VA呈2：1传导VT,评估指标,1、病因可逆不可逆2、心功能：EF3、单形、多形4、QRS波宽5、Q-T 间期6、血液动力学7、电解质紊乱、中毒,总结1,第一部分1、利尿剂的应用2、合并左心衰诊断3、下肢深静脉血栓的预防第二部分 冠心病1、分型2、诊断要点3、诊断的金标准4、明确诊断的重要性第三部分室性心律失常1、室性早搏的分类2、右室流出道室性早搏3、恶性室性心律失常,总结2,1、少而精。2、全面而细致。3、规范而创新。,谢谢！,
