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1、心血管疾病与心理疾病,河南科技大学第一附属医院心血管内科 杨喜山,概论,中医古典文献皇帝内径提出“形神合一”的整体观，中国传统中医在发展的过程中一直坚持“心身一体观”。西方医学早起也提出“心身一体观”，但是后来抛弃了这种观点，现代西方心身医学重新认可“心身一体观”。,在生物心理社会医学模式的的指导下，随着临床观察和研究的深入，心血管临床专家逐步认识到心血管疾病与心理疾病关系密切，心理心脏医学应运而生，并引起广大的心血管医师的重视。,心理障碍为何会出现心脏症状,从现代心身医学理论来看，心理和身体是不可分割的一个统一体，心理疾病可以在身体上出现一系列的症状，身体疾病也可以合并程度不等的心理障碍，这
2、些观点已经成心身医学家的共识。,从神经内分泌角度来看，心理障碍患者出现植物神经系统功能失调，表现为交感神经系统活性增强，副交感神经系统活动减弱。由于所有内脏系统都受植物神经系统支配。因此，心理障碍可能通过植物神经系统功能失调，引起包括心血管在内的所有内脏系统出现一系列症状。,心理疾病患者出现心血管系统症状的特点,常见的心理疾病常常出现心血管系统症状，如心悸、胸闷、胸痛和血压升高等症状，心电图可以出现类似心肌缺血的ST-T改变。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭，年轻人易被误诊为心肌炎，或笼统地被冠以“心脏神经症”的诊断，而得不到有效的治疗。,心慌出现时，到医院作心电图检查可以发现心脏跳动过快，或
3、跳动正常而博动力量过强，或发现数目不等的室性或房性早搏。,心慌,患者对早搏很是敏感，每一个早搏出现时都能感知到。大多数患者感知的往往不是提前出现的心脏博动，而是过早搏动后正常出现的长间隙，患者可能认为是“心脏停跳”，个别患者可能伴有一过性胸闷、咳嗽。其实，这种过早搏动是没有风险的。,心慌症状一般与活动无关，甚至在适当活动时心慌会改善。对此，许多心血管内科医师喜欢使用倍他洛克等-受体阻滞剂，或胺碘酮等抗心律失常药物治疗这种心慌，但效果很差。,另外要说明的是，真正的器质性心脏病引起的室性或房性早搏，一般与活动有关。虽然可能有很多早搏，患者往往感觉不到。,胸闷症状持续时间长短不一，短者几分钟到30分
4、钟以内，但是大多数患者持续时间比较长，几小时到几天不等。,胸闷,绝大多数患者的胸闷症状与劳累、体位没有关系。确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾病的症状，即出现劳累诱发的胸闷、夜间入睡时胸闷加重，甚至在夜间睡眠时突然出现呼吸急促，后二者主要见于焦虑障碍，或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状的患者。,其中，劳累诱发胸闷者，有些患者休息后症状很快缓解的，但大多数患者休息后很长的时间才能缓解，或者恢复到活动前的轻微的胸闷状态。,夜间入睡时胸闷加重者，往往采取坐起减轻胸闷，很像器质性心血管疾病并引起的左心衰竭的症状。许多患者坐卧不安、焦躁，坐起并不能完全缓解症状，往往需要下床活动，或外出活动才可以缓解胸闷症状
5、。,有些焦虑障碍的患者，特别是夜间睡眠时突然出现的呼吸急促，更酷似心脏原因引起的急性心力衰竭，但是心血管内科医师检查，却发现不了任何心力衰竭的证据。对这些患者，按照心力衰竭治疗没有效果，或出现程度不等地减轻，但不会消退，经过抗焦虑能很快完全消退。,胸痛的部位在胸前区，往往游走不固定，也有些患者胸痛的部位固定不变，持续时间一般比较长，与劳累没有关系，而与情绪有明显的相关性。,胸痛,突发性血压升高,有些心理障碍患者，在疾病发作时表现为突发性血压升高，血压一般在30-60分钟内自动恢复正常，极似心脏科常见的嗜铬细胞瘤。,警惕器质性心血管疾病合并的心理障碍,除了单独的心理障碍会引起的酷似心血管疾病的症
6、状外，在多年的临床工作中，确实发现许多器质性心血管疾病合并心理障碍，,这种心理障碍仍然可以在心血管系统方面出现症状，甚至在器质性心血管疾病出现症状之前，就已经出现了如前所述的心理障碍的心血管系统症状，应该引起心血管临床医师和患者的高度重视。,一例家族性肥厚性心肌病患者出现了与劳累无关的、持续时间比较长的心慌和胸闷，按照肥厚性心肌病治疗多年没有任何效果。经过仔细询问，原来合并抑郁障碍和急性焦虑，经过应用抗抑郁和心理治疗，症状完全消失。,很多高血压患者合并急性焦虑，在原来持续性高血压的基础上，出现阵发性血压升高，单独应用降压药物无法控制，加用抗焦虑药血压带到满意控制。,许多冠心病患者，出现心慌、胸
7、闷和胸痛的症状，症状并不典型，冠脉造影显示冠脉确实存在严重狭窄，但支架治疗没有任何效果，如果仔细询问，可以证实是抑郁或焦虑障碍引起的的心血管症状。,一例出现发作性心慌和胸闷十年的患者，冠脉造影发现血管明显狭窄，在5年间曾经两次放置支架，共放支架4枚，症状不见明显改善，仅2009年因上述症状发作就住院7次。2009年底来我院住院，复查冠脉造影示支架内通畅，支架内仅有轻微再狭窄。询问症状发现，患者在发作时伴有明显焦躁、恐惧，全身麻木，有时肢体战抖。按照急性焦虑治疗，症状完全缓解。,心脏介入手术后，或冠心病外科搭桥术后的患者也越来越多地出现了抑郁或焦虑障碍。由于对介入治疗和外科搭桥术认识不足，对手术
8、以后可能出现的并发症过分担心，以致于许多患者出现了用原来的心脏疾病或手术本身都无法解释的新的心脏系统症状。如果仔细询问，患者可能发生了抑郁和焦虑障碍。,一例冠心病外科搭桥术后7年的患者，自从外科搭桥术一直间断出现胸闷、乏力，并且逐渐加重。入院前一年来，胸闷、乏力持续存在，活动时加重，电话不敢去接听，饭菜做好不敢去端，只能送到手上，说话也不敢发出声。住院检查心脏大小正常，心功能正常，冠状动脉造影显示外科搭桥的4根桥血管是通畅，有一根桥血管已经完全闭塞。经过仔细询问考虑症状与心脏没有关系，诊断为抑郁障碍。经过心理治疗及药物治疗，症状基本消退。,如何识别心理障碍,无论是否合并器质性心血管疾病，对出现
9、上述不典型心血管疾病症状的患者，在心血管内科按照器质性心血管疾病治疗没有效果，应该高度怀疑心理障碍引起的心血管疾病症状。对于牵涉多个内脏系统，在多个内脏系统出现的症状，经常到多个科室就诊的患者，常规治疗没有效果，应该高度怀疑心理障碍引起的躯体化症状。,如果心血管医师在心理障碍诊断和治疗方面的缺乏经验，应该推荐患者到心理科或精神专科就诊，进一步明确诊断。对于抑郁障碍患者，要询问有无自杀倾向或自杀的病史，对于有明显自杀倾向的抑郁障碍患者，建议转入心理科治疗。,心血管内科比较常见的心理疾病,心血管内科比较常见的心理疾病有焦虑障碍、抑郁障碍和躯体形式障碍等。,焦虑障碍包括惊恐发作、广泛性焦虑症、场所恐
10、怖和创伤后应激障碍等，是心血管内科最常见的心理疾病。其中，惊恐发作是一种突如其来的急性焦虑发作，常伴有明显的心血管系统症状，如突发性心悸、胸闷、血压升高等，可以伴有全身乏力、抖动、四肢麻木症状，持续时间一般在1小时内。严重者出现惊恐体验,仿佛窒息将临,死亡将至,恐惧万状。是心血管内科最多见的焦虑障碍。,焦虑障碍,惊恐发作往往被误诊为心律失常、冠心病、心力衰竭和嗜铬细胞瘤。如果每月发作3次以上，或发作后预期焦虑持续1个月以上，我们称作惊恐障碍。,广泛性焦虑症患者一直担心、紧张和害怕，而客观上并不存在某种威胁或危险。尽管患者也知道这是一种主观的过虑，但患者不能控制使其颇为苦恼，并且持续时间超过半年
11、以上。场所恐怖症和创伤后应激障碍引起的心血管症状偶可见到。,抑郁障碍包括抑郁症、亚临床抑郁、躯体疾病合并抑郁等。其中，抑郁症是心血管内科比较常见的一种心理疾病，其核心症状是情绪低落、思维迟缓和行为迟钝。其他常见症状有主动性活动明显减少，悲观绝望，度日如年，对生活失去兴趣；有的自责自罪，常常内疚，认为一切都灰蒙蒙的，严重的可因消极、厌世观念产生自杀行为；可伴有程度不等的焦虑症状。,抑郁障碍,只有满足抑郁症诊断标准9项中的4项，症状持续时间在半月以上，排除其他原因，方可诊断为抑郁症。对于时间不足半月以上，或不能满足抑郁症诊断标准9项中的4项，可以诊断亚临床抑郁，或抑郁状态。,躯体形式障碍，包括躯体
12、形式疼痛障碍是一种以多种多样、经常变化躯体症状为主的神经症，为慢性波动病程。在心血管内科也是相对多见的心理疾病，表现为心血管系统症状，如心悸、胸闷和胸痛等症状，检查没有器质性心血管疾病的证据，可以伴有抑郁或焦虑症状，但不符合抑郁症或焦虑正的诊断标准，症状持续时间在2年以上。,躯体形式障碍,如有一例患者，8年前出现持续长时间的胸痛，合并有抑郁和焦虑症状，当时冠状动脉造影血管完全正常，8年后冠脉造影显示两支血管严重狭窄，安放2枚支架后，症状没有任何改善，这就是典型的躯体形式疼痛障碍。,治疗的必要性,现代医学研究发现，抑郁障碍和焦虑障碍是心血管病的一个危险因素。据调查，在有抑郁障碍和焦虑障碍的人群中
13、，高血压的发生率增加两倍，卒中、心绞痛和心肌梗死的危险增加六倍，死亡率增加两倍以上。因此，无论是否合并器质性心血管疾病，抑郁障碍和焦虑障碍均需要积极治疗。,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是治疗抑郁障碍和焦虑障碍一线治疗用药。在心脏科应用比较普遍，对于合并器质性心血管疾病的患者也是安全的。目前常用的六种药物：帕罗西汀、西酞普兰、左旋西酞普兰、氟西汀、舍曲林和氟伏沙明。,对于焦虑障碍，或抑郁障碍伴有焦虑症状的患者应该在应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物的同时，应用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑、劳拉西泮和氯硝西泮以尽快控制焦虑症状，等待选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物生效后，根据病情需要，缓
14、慢撤出苯二氮卓类药物。,除了苯二氮卓类药物可以迅速缓解焦虑症状，服药时间比较短外。其他抗抑郁和抗焦虑生效一般比较慢，需要患者耐心等待，一旦生效，用药时间比较长，至少需要连续用药1年，过早停药后复发率比较高。即便坚持服药1年，停药后许多患者会再次复发，并且有些患者需要长期服药。,心理治疗,西方的常见的心理治疗流派，如精神分析、认知疗法、行为疗法和人本主义心理治疗等流派，治疗心理疾病的效果是肯定的。,药物治疗与心理治疗比较,总的来说，药物治疗控制症状效果好，但服药时间比较长，复发率高，有些患者需要长期服药。虽然心理治疗起效慢，但治愈率高，复发率低。推荐有条件的患者，到心理治疗机构接受心理治疗。为了尽快缓解症状，提高治愈率，降低复发率，也可以在药物治疗的基础上，配合心理治疗。,
