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1、心血管疾病介入治疗,同济医院心内科,近年来，心导管技术已发展成为以治疗心血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入性心脏病学。,介入治疗的现状和进展,冠心病（心绞痛，心肌梗死）二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄肾动脉狭窄先天性心脏病，包括动脉导管未闭，房间隔缺损，室间隔缺损等主动脉夹层外周血管疾病,冠心病介入治疗,冠心病是目前威胁人类生命健康的一大类疾病。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是因为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄（心绞痛）或阻塞（心肌梗死）导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。,冠心病介入治疗,冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮冠脉内介入治疗，percutaneous coronary int
2、ervention，PCI）是目前治疗冠心病，解除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和有效的方式,冠状动脉造影,Sones 于1959年开始应用选择性冠状动脉造影 真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源于1967年，由Judkins采用Seldinger 技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影,适应证,主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；可以评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心功能评价。评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价,适应证,不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，
3、临床怀疑冠心病，不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影；高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、消防队员等或医疗保险需,相对禁忌证,未控制的严重的室性心律失常；未控制的高血压；控制的心功能不全未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；发热性疾病；出血性疾病；造影剂过敏；严重的肾功能不全；急性心肌炎。,术前准备,术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架置入术的目的，消除病人紧张情绪。书面签字同意抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素）双侧腹股沟及会阴部区域备皮青霉素
4、皮试碘过敏试验,穿刺部位,股动脉：股动脉粗大，易于穿刺，多年来一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。一般为右股动脉，部分患者右侧有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）内重复造影可选左侧,穿刺部位,皮肤进针处应选择腹股沟韧带下2-3cm处，多数在皮肤皱褶下1cm左右，进针角度为45度，应尽量保证血管的穿刺点位于耻骨梳的骨性平台上方,穿刺部位,血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点是血管压力大、血肿等并发症发生率高。且术后需加压包扎，下肢制动24h。,穿刺部位,桡动脉：近来开展的方法，最大优点是减少患者卧床时间，减少血管并发症。缺点：1.桡动脉穿刺有时不易成功。桡动脉虽然位置表浅，但直径比股动脉小
5、，容易在受激时发生痉挛，使穿刺变得困难。2.导管置入不易。3.血管成形操作不易,穿刺部位,肱动脉：为桡动脉穿刺失败的候选部位，也存在术后压迫止血不确切的问题。,投影体位,左冠状动脉造影投照体位左肩位（左前斜30+头30），主要显示左主干（LMT），左冠状动脉前降支（LAD）的中远段，回旋支（LCX）右肩位（右前斜30+头30），主要显示LAD的近中段及近段的分支 肝位（右前斜30+足30），主要显示LMT，LAD近段和CX及其分支蜘蛛位（左前斜45+足30），主要显示LMT，LAD的近段及开口部和CX。,投影体位,右冠状动脉造影投照体位左前斜45，最常用，可显示右冠状动脉近、中、远段，只是分叉
6、后的血管重叠，不易区分；正位+头30，主要显示右冠状动脉远段，后降支及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清楚；右前斜30，主要显示右冠状动脉中段及其主要分支,常见血管名称,左主干，LMT左前降支，left anterior descending，LAD左回旋支，left circumflex，LCX对角支，diagonal branch，D右冠状动脉，right coronary artery，RCA后降支，右室支，etc,术后护理,EKG心电、血压监护24h保持大小便通畅，必要时用缓泻剂及导尿24小时内保持静脉输液通畅观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保持伤口、敷料干燥，污染时应及时更
7、换。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血观察足背动脉搏动情况,术后护理,急诊手术患者需用肝素2448h，防止支架内急性血栓形成，必要时需复查造影，故鞘管保留。拔鞘管前需停用肝素2h术后继续抗凝预防支架内再狭窄,术后护理,拔鞘同时置入血管封堵器者，只需卧床6h即可在床上或床边轻微活动拔鞘后未置入血管封堵器者，需卧床24h，局部加压包扎，沙袋压迫612h，术后24h伤口换药,血管封堵器,血管封堵器,优点：止血确切，痛苦少，卧床时间短缺点：价格昂贵,注意事项,出血是最常见的并发症：穿刺处局部瘀斑和直径小于5的皮下血肿，经穿刺处针眼往外渗血及冒血；血尿，口、鼻出血原因：穿刺部位止血压迫不确切，抗凝力度
8、过强。及时联系手术医生重新加压包扎，调整肝素用量,拔鞘管时注意事项,迷走神经反射：心率下降，伴有全身虚脱症状:表现为面色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱、血压下降、收缩压90mmHg以下、恶心、呕吐等休克症状机理可能与以下几点有关:患者术前常规禁食，病人术中出汗较多，病人紧张、恐惧，伤口局部的刺激，触发抑制反射，使迷走张力升高，导致周围血管扩张和心率减慢。,拔鞘管时注意事项,加速输液速度，静脉注射50%Glucose 60ml静脉注射阿托品0.51经上述处理35后血压仍偏低者适当应用升压药物如多巴胺等。,冠心病的二级预防,Double ABCDEA aspirin 抗血小板聚集anti-anginal
9、s 抗心绞痛，B beta-blocker 预防心律失常blood pressure control 控制血压C cholesterol lowering 控制血脂水平cigarettes quitting 戒烟,冠心病的二级预防,D diet control 控制饮食diabetes treatment 治疗糖尿病E education 健康教育exercise 适当锻炼,病例,患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天”，外院已诊断为“广泛前壁心肌梗死”，为行介入治疗转入。,病例,病例,左前降支近段99%狭窄,病例,球囊扩张支架,二尖瓣狭窄球囊扩张,风湿性心脏病最常见的并发症是二尖瓣狭窄。狭窄程
10、度不严重时可行球囊扩张。狭窄程度严重或伴有钙化时，须外科手术行瓣膜置换,肾动脉狭窄支架置入术,肾动脉狭窄可为先天性狭窄，也可为后天动脉粥样硬化或大动脉炎等引起。置入支架可缓解肾动脉狭窄引起的高血压和肾功能不全,患者，男，68岁，高血压二十多年，联用数种降压药物并较大剂量使用，一直控制不佳,右肾动脉近端80%狭窄,先天性心脏病的介入治疗,目前介入方式可治疗的先心病包括动脉导管未闭（PDA），房间隔缺损（ASD），室间隔缺损（VSD）等。介入治疗方式具有创伤小，不用体外循环，不用输血，术后恢复快等优点。,PDA封堵术,动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是指胚胎
11、时期连接肺动脉和主动脉之间的动脉导管在出生后未能正常闭合，导致的一系列血流动力学改变。占先心病的515%。,PDA封堵术,导管送至主动脉弓造影，未闭的动脉导管使肺动脉显影,PDA封堵术,封堵伞封闭后肺动脉未显影,ASD封堵术,房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）是指房间隔在发生、吸收的过程中出现异常，致使其不完整，在左右心房间残留房间孔。占先心病的1020%。,ASD封堵术,导管从右股静脉通过房间隔缺损至左房造影,ASD封堵术,封堵伞到位,ASD封堵术,释放封堵伞,VSD封堵术,室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）是指左右心室之间存在着异常交通，引起心室水平的左向右分流，导致血流动力学的改变。占先心病的1223%。,VSD封堵术,导管送至左心室造影，造影剂分流入右心室,VSD封堵术,封堵伞到位,VSD封堵术,复查造影未见右心室显影,主动脉夹层介入治疗,主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。,主动脉夹层介入治疗,白色分割为剥离的主动脉中膜，其内侧显影较浓部分为主动脉真腔，外侧显影较淡部分为假腔,主动脉夹层介入治疗,释放主动脉支架后造影假腔未显影,谢谢！,
