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1、心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则,目 录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断标准,血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断,糖尿病时间（年）,肥胖 糖耐量受损
2、 糖尿病 不能控制的高血糖,血糖（mg/dL),相对功能（%）,Adam G Tabak.Lancet,June 8,2009,冠心病的“警钟”在糖尿病诊断之前已经敲响,Hu FB,et al.Diabetes Care 2002;25:112934.,临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险,在IGT阶段大血管病变就已经存在,糖尿病的自然病程,IGT,糖尿病,糖耐量正常,微血管并发症,大血管并发症,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:637-41.,一级预防,二级预防,无症状并发症少具有逆转的可能,冠心病合并高血糖的流行病学研究国外研究：冠心病人群中高血糖的比例约为2
3、/3国内研究：冠心病人群中高血糖的比例约为80高血糖对心血管的危害糖尿病是冠心病的等危症负荷后高血糖与心血管疾病干预高血糖对心血管事件的影响IGT干预研究糖尿病干预研究冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则,冠心病患者高血糖诊治中国专家共识,达到良好血糖控制的目标HbA1c6.5%除定期进行自我血糖监测外,每3个月监测一次HbA1c将积极控制血糖、血脂和血压置于同等重要的位置尽可能将所有新诊断的糖尿病患者推荐给有糖尿病专业诊疗知识的组织治疗包括胰岛素抵抗在内的病理生理异常,共识十项建议（一）,强化治疗,在诊断后的6个月内HbA1c6.5%3个月后,如未达到HbA1c6.5%的目标,考虑药物
4、联合所有诊断时HbA1c9%的患者,立即开始联合治疗或注射胰岛素联合使用作用机制互补的口服抗糖尿病药物多学科协作进行糖尿病治疗,鼓励患者接受疾病教育和自我护理,共同担负血糖达标职责,共识十项建议（二）,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,冠心病,已知糖尿病,未知糖尿病,每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c,急性冠状动脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有糖尿病症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，或随机血糖11.1mol/L，可确诊为糖尿病无糖尿病症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为糖
5、尿病,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常血糖控制目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素内分泌科会诊,空腹血糖受损：生活方式干预糖耐量低减：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹，必要时内分泌科会诊,血糖正常半年查一次OGTT,稳定性冠心病,新诊断糖尿病：内分泌科会诊,冠心病患者高血糖诊治中国专家共识提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群,常规检测空腹血糖当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖,三个常规,ESC-EASD.Eur Heart J 2007;28:88-136.,已知糖尿病：筛查冠心病如果血糖控制差（HbA1c7%）,咨询糖尿病
6、医生,冠心病和糖尿病,主要诊断糖尿病冠心病,主要诊断冠心病糖尿病,未知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验,已知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，咨询心脏病医生,未知糖尿病：OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或急性冠脉综合征目标：血糖正常,正常-随访,不正常：咨询心脏医生，针对缺血治疗：保守或介入,正常-随访,新诊断糖尿病或IGT，代谢综合症：咨询糖尿病医生,2007 ESC/EASD联合指南冠心病与糖尿病诊疗流程图,120,简化OGTT试验：方便易行,30,60,180,分钟,试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后2小时再次抽取静
7、脉血查血糖。,World Health Organization:Diabetes Mellitus:Report of a WHO Study Group.Geneva,World Health Org.1985(Tech.Rep.Ser.no.727),OGTT能够发现更多的高血糖人群,人群比例(%),0,20,40,60,80,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,漏诊,漏诊,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,0,20,40,60,80,100,漏诊,漏诊,人群比例(%),欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3,中国心脏调查仅检查空腹
8、血糖漏诊80,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,加强高危人群筛查Are you at risk for diabetes?（America）,JB Ruige et al.Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6.,研究入选了NHANES II（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖
9、尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。,高危人群筛查工具 FINnish糖尿病危险评分表（一）,基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体，由国家药品注册确认为接受药物治疗的2型糖尿病患者，经过10年随访，进行多变量回归分析危险因素的评分，并据此制定糖尿病危险评分表。经检验其敏感性和特异性分别为81%和76%。,总分：10年内发生糖尿病的危险为：小于7：低危；预计发病率为1%7-11：轻度升高；预计发病率为1/2512-14：中危；预计发病率为1/615-12：高危；预计发病率为1/3大于20：极高危；预计发
10、病率为1/2,高危人群筛查工具FINnish糖尿病危险评分表（二）,具有下列两项危险因素者属于糖尿病高危人群：有糖尿病家族史高血压肥胖妊娠糖尿病史巨大儿生育史（4kg）脂代谢紊乱年龄40岁,中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查,Curr Diabetes Rev.2007 May;3(2):141-8.,2002年，在41家医院张贴高危人群筛查海报，18,000例患者接受筛查,Total,patient,Healthy,IGT,DM,Guangzhou,10,4,585,2,854,592,1,139,62%,13%,25%,Hangzhou,10,5,076,1,559,1,529,1,988
11、,31%,30%,39%,Beijing,11,5,166,2,631,452,2,083,51%,9%,40%,Shanghai,10,3,810,2,289,516,1,005,60%,14%,26%,Total,41,18,637,9,333,3,089,6,215,50%,17%,33%,Patient,Total,hospital,City,Secintic Endocrinology Foreign Med.Sci,2005,25(3):174-178,2002年中国住院病人血糖筛查结果,2007年ESC/EASD 新指南关于提高高血糖诊断率的阐述,目 录,高血糖管理的首要原则早筛
12、查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,高血糖的构成,Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686,血浆葡萄糖浓度(mg/dl),06:0012:0018:0024:0006:00,时间(小时),餐后血糖迁移空腹高血糖正常,餐后状态约占全天时间的2/3,早餐 午餐 晚餐,8:00am 11:00am 2:00pm 5:00pm 0:00am 4:00am,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态吸收后状态空腹状态,23,ADA,Postprandial Blood Glucose,Diabetes care,A
13、PRIL(4),2001,775-778,Diabetes Care 2003;26:881-885.,贡献率(%),HbA1c(%),不同的HbA1c 水平，不同血糖组分贡献不同,HbA1c 不能反映血糖变化的全貌,平均血糖水平相同,HbA1c水平相同,血糖波动情况不同,ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药,目 录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,Allison B.NEJM，september 11,2
14、008，1092-1095,“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”,FDA:上市的药物也要再评价心血管安全性！,降糖药的心血管安全性,降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加,低血糖患者心脏缺血事件明显增加,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛/心肌梗死,心电图异常,发生事件数,低血糖,无快速波动的正常血糖,高血糖,*,*,低血糖患者冠心病死亡率显著升高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访
15、研究,Fisman EZ,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004;11(2):135-43.,*P0.0001,死亡率（）,*,低血糖n131,血糖正常n9308,降糖药物与低血糖,使用率,91.7%,77.3%,86.6%,ACCORD研究不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加,3种增加体重的降糖药物使用率至少77.3%强化组近30患者体重增加10kg以上,N Engl J Med 2008;358:2630-33.,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular disea
16、ses.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药,目 录,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗心血管疾病合并高血糖的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益,各种降糖药与心血管受益,STOP-NIDDM,Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus 降糖干预可以多早？在IGT阶段进行血糖干预获得心
17、血管收益的启示,纳入9国、40个医疗中心的跨国研究加拿大 德国 奥地利 西班牙 以色列 芬兰 挪威 瑞典 丹麦Principal Investigator:Chiasson J-L(CDN)Steering Committee:Josse R(CDN)Hanefeld M(G)Laakso M(Fin)Gomis R(E)Karasik A(IL),Chiasson,J.-L.et al.JAMA 290:486-494,2003,STOP-NIDDM,Chiasson,J.-L.et al.JAMA 290:486-494,2003,STOP-NIDDM,阿卡波糖降低IGT人群心血管事件发生率,Chiasson,J.-L.et al.JAMA 290:486-494,2003,小 结,牢记“共识”三个常规，尽早发现冠心病合并糖代谢异常人群，以便及早干预。心血管疾病合并糖代谢异常的总体治疗原则是：全面控制血糖、重视心血管安全和心血管收益。,谢 谢!,
