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1、心血管疾病戒烟干预,丁荣晶北京大学人民医院心脏中心,中国烟草消耗量列全球之首,1997年世界烟草消耗量统计,中国吸烟率变化趋势,Men,Women,Number ofParticipants,%,%,1984,258,422,61.0,261,178,4.2,1996,65,000,63.0,57,000,3.8,a:Weng X,et al:Data from 1984 National Smoking Survey.b:Yang G.Smoking and Health in China:1996 National Prevalence Survey of Smoking Pattern.
2、Beijing,China Science and Technology Press,1997.C:Wang L,ed.Series report#1,Chinese Nutrition and Health Status Report,p49,2005,Number ofParticipants,2002,73,193,53.9,87,360,3.1,2010,13354,52.9,13354,2.4,烟草相关的死亡在增长中,除非年青人不再吸烟并且正在吸烟者戒烟，否则21世纪10亿人将死于烟害2,烟草引起的死亡,1.Mackay J,Eriksen M.The Tobacco Atlas.W
3、orld Health Organization;2002.2.Mackay J,Eriksen M.The Tobacco Atlas.World Health Organization;2006.,吸烟对心血管系统的危害,吸烟对动脉粥样硬化（AS）发生发展的各个阶段产生广泛影响,动脉粥样硬化的发生发展涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质的相互作用1吸烟可直接影响该过程中相关细胞和分子，而影响病变的发生发展2,Ross R.Atherosclerosis is an inflammatory disease.NEJM.1999;340:115-126Puranik R,et al.Smoking
4、 and endothelial function.Progress in Cardiovascular Diseases.2003;45:443-458.,A.内皮细胞功能障碍,B.脂质沉积-斑块形成,C.不稳定斑块破裂和血栓形成,吸烟对心血管系统的影响，不仅限于吸烟对AS的直接影响,何秉贤.吸烟对心血管危害的方方面面.心血管病防治知识.2008;9:23,吸烟和心血管疾病流行病学,冠心病外周血管疾病(PVD)腹主动脉瘤脑卒中,吸烟增加心绞痛发作风险,Willett WC,Green A,Stampfer MJ,et al.Relative and Absolute Excess Risks
5、 of Coronary Hart Disease among Women Who Smoke Cigarettes.N Engl J Med.1987;317(1):1303-1309.,前瞻性研究，收入119,404名女护士，随访6年。评估比较不同吸烟状态人群的各种冠心病事件（包括心绞痛、致死性心肌梗死和非致死性心肌梗死等）发生风险。数据经年龄校正。,1.0,1.6,2.6,2.0,1-14/日,不吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量（支）,相对危险度（95可信区间）,心绞痛的发作风险在吸烟者中显著增加，并且显示与吸烟量呈正相关,0,1,2,3,4,5,0,1,2,3,4,5
6、,吸烟增加急性心梗的发生风险,与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3倍(比值比OR=2.95；95%CI：；P.0001)，并且吸烟量与急性心肌梗死风险之间存在明确的量效关系,研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。,Teo.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study.Lancet.2006;368:647-
7、658.,Number smoked per day,OR（95）,吸烟导致冠心病死亡风险增加,1-14/日,不吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量（支）,相对风险度（95可信区间）,Willett WC,Green A,Stampfer MJ,et al.Relative and Absolute Excess Risks of Coronary Hart Disease among Women Who Smoke Cigarettes.N Engl J Med.1987;317(1):1303-1309.,研究对119,404名女护士进行了6年观察随访。评估比较不同吸烟状态人
8、群的冠心病死亡风险。数据经年龄校正。,不吸烟者,吸烟者,吸烟增加心源性猝死的风险,相对危险度（95%可信区间I),本研究为一项前瞻性研究，收入7735名4059岁的英国男性，随访8年。评估吸烟对心源性猝死的影响作用。数据经年龄校正。,Wannamethee G,Shaper AG,Macfarlane PW,et al.Risk factors for sudden cardiac death in middle-aged British men.Circulation.1995;91:1749-1756.,(95%CI:1.2-4.0),吸烟使冠脉介入治疗后心梗发生风险增高,Hasdai D
9、,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.1997;336:755-761.,Q波心梗,1.0,1.28,2.08,0.0,1.0,2.0,3.0,不吸烟者,曾吸烟者,吸烟者,研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16年的观察随访。评估比较不同吸烟状态患者于冠脉介入治疗后发生急性Q波心肌梗死的风险。其中，曾吸烟者定义为在术前至
10、少戒烟6个月的患者。,(95%CI:0.77-2.16),(95%CI:1.16-3.72),相对危险度（95%可信区间I),吸烟增加无症状外周血管疾病风险,aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.Adjusted for other cardiovascular risk factors.Hooi et al.Scand J Prim Health Care.1998;16:17
11、7-182.,戒烟者,吸烟者,不吸烟者,吸烟使间歇性跛行(IC)风险增加,与不吸烟者相比，吸烟者歇性跛行的发病率大约是4倍(风险比为 4.12.3-7.9)吸烟越多风险趋向越大间歇性跛行患者持续吸烟的5年死亡率为4050,Hooi et al.Scand J Prim Health Care.1998;16:177-182;Kannel et al.Geriatrics,左髂动脉狭窄,吸烟使外周血管疾病进展更快,吸烟是PVD进展的最重要危险因素无症状的PVD，吸烟者会比不吸烟者早十年出现症状PVD患者，吸烟者比非吸烟者截肢的风险大2倍,MyFootShop Peripheral Vascula
12、rDisease.http:/=Peripheral%20Vascular%20Disease.Accessed October 19,2007;Bendermacher et al.J Thromb Haem.2005;3:1628-37;Dormandy et al.J Vasc Surg.2000;31(1 pt 2):S1-296.,吸烟增加腹主动脉瘤的发病风险,AAA=Abdominal Aortic AneurysmaThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of d
13、evelopment of disease in nonexposed persons.Adjusted for age and sex.Vardulaki et al.Br J Surg.2000;87(2):195-200.,不吸烟者,1 至 9,10 至 19,25,20 至 24,吸烟者每日吸烟量（支）,吸烟与脑卒中,吸烟造成了12-14的卒中死亡吸烟可能会加强其他卒中危险因素的影响吸烟增加卒中的风险急性期：血栓形成慢性期：增加动脉粥样硬化疾病的负担,脑核磁共振像 急性缺血性脑卒中,Goldstein et al.Stroke.2006;37:1583-1633;http:/www.u
14、cihs.uci.edu/stroke/whatisastroke.shtml.Accessed October 19,2007.,戒烟的获益,阿司匹林,ACEI,阻滞剂,他汀类药物,戒烟*,冠心病死亡率下降（%）,010203040,戒烟是冠心病强效干预措施,*研究为一项Meta分析，收入2003年前发表的20项在冠心病人群中评估戒烟影响的前瞻性研究。,1.Critchley JA,et al.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a
15、 systematic review.JAMA;2003;290:86-97.2.Pignone M,et al.Use of lipid lowering drugs for primary prevention of coronary heart disease:meta-analysis of randomised trials.BMJ.2000;321:983-986.3.Freemantle N,et al.beta Blockade after myocardial infarction:systematic review and meta regression analysis.
16、BMJ.1999;318:1730-1737.4.Flather MD,et al.Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction:a systematic overview of data from individual patients:ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Lancet.2000;355:1575-1581.5.Collaborative meta-analy
17、sis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients.BMJ.2002;324:71-86.,戒烟使冠脉介入治疗后死亡风险降低,与戒烟者相比，冠脉介入治疗后吸烟者的整体死亡风险明显偏高（相对风险：1.44，95%可信区间：）,100,术后时间（年）,生存率(%),90,70,戒烟者(n=435),吸烟者(n=734),研究对6600名曾接受经皮穿刺冠状动脉成形术的患者进行了长达16年的观察随访。
18、评估比较不同吸烟状态患者于发生冠脉介入治疗后发生心梗的风险。,60,80,Hasdai D,Kirk N G,Grill D E,et al.Effect of smoking status on the long-term outcome after successful percutaneous coronary revascularization.N Engl J Med.1997;336:755-761.,研究为一项标准的病例-对照研究，收入12,461名首次急性心梗患者和14,637名年龄和性别相仿的对照受试者，评估急性心梗风险与吸烟状态的关系。数据经性别、居住地点和饮食等因素校正。
19、,吸烟者,1-3,5-10,10-15,20,戒烟者(戒烟年数),3-5,15-20,4,2,1,戒烟使心梗风险降低,戒烟数年后，发生急性心梗的风险即明显下降；并且戒烟年数与风险存在显著的负相关（p0.001),提示越早戒烟获益越大,比值比（95可信区间）,Teo.Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study:a case-control study.Lancet.2006;368:647-658.,3.04,1.87,1.57,1.51,1.45,1.55,1.22,
20、戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低,Hallstrom AP,Cobb LA,Ray R.Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest.N Engl J Med.1986;314:271-275.,3年内心脏骤停反复发作发生率(%),p0.05,27%,19%,0,5,10,15,20,25,30,吸烟者,戒烟者,戒烟使再发心脏骤停风险减低,研究对310名院外心脏骤停的吸烟幸存者进行观察，比较随后三年内吸烟者和戒烟者再次发生心脏骤停的风险。戒烟者的定义是指持续戒烟3年。,Jonason et
21、al.Acta Med Scand.1987;221:253-260.,年,累积静息痛(%),30,20,10,0,P=.049,戒烟,吸烟,戒烟使外周血管疾病症状改善,对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。,aThe probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age and treatment assignment
22、.Robbins et al.Ann Intern Med.1994;120(6):458-462.,不吸烟者,戒烟者,吸烟者(20支/日),吸烟者(20 支/日）,P.0001(趋势),戒烟使卒中风险降低,与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低,心血管医生的戒烟策略,心血管医生应首先戒烟,中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下,心血管男性医生吸烟率29.8%,是否使用过尼古丁疗法,心血管医生应提高戒烟能力,不在患者面前吸烟,调查显示，吸烟医生劝告患者戒烟的比例显著低于不吸烟医生或戒烟医生，即使劝诫，态度并不坚决，收效甚微。在全球吸烟率最低的英国、澳大利亚和冰岛，男性医生吸烟率
23、仅为2%5%左右，美国为9%。各国医生都自觉做到不在患者面前吸烟。,2004年六城市医师调查,重视健康教育,心血管医生利用各种渠道进行健康教育，包括接诊患者时、科普讲座、科普文章和各种学术会议建议各心血管病房和心血管门诊设立吸烟危害专栏以及戒烟警示牌。,医生应掌握的相关知识,烟草依赖定义,1998年世界卫生组织正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类（ICD-10）(F17.2)，确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。存在戒断症状或已经患有心血管疾病的患者，经过吸烟危害教育，仍然吸烟或戒烟后复吸，提示患者存在烟草依赖。,识别戒断症状,戒断症状定义为吸烟者戒烟后出现的各式各样的症状，
24、表现为吸烟者戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加等，会对戒烟者造成极度的困扰，是戒烟失败的最主要原因。,干戒“Cold turkey”,无辅助如药物、心理咨询等而突然停止吸烟的方式“Cold turkey”这个专有名词不仅仅用于戒烟，还可应用于任何成瘾性药物的突然戒断。,2007年中国临床戒烟指南,干戒的危害,一项研究评价干戒患者戒烟前后的心境状态，结果表明戒烟前患者的POMS评分与普通成年人相近；但是戒烟5 天时患者的评分升高至近似精神科门诊患者的水平，临床主要表现为焦虑不安、失眠、脾气暴躁且难以集中注意力，这种精神状态的变化与戒烟后患者
25、体内激素分泌异常有关，包括ACTH、皮质醇及催乳素水平升高,Psychoneuroendocrinology,Vol.23,No.2,pp.131-141,1998,戒断综合征,交感神经系统波动(不可预测的兴奋/抑制),心功能亢进/抑制,瞳孔散大/缩小,支气管扩张/收缩,肠道功能抑制/亢进,干戒无法缓解戒断综合征 干扰基础疾病的诊断和治疗,心率、血压波动,识别与筛选戒断症状的技巧,对于门诊患者：应注意询问是否有戒烟史，筛选出曾经尝试过戒烟但目前仍在吸烟的患者。“曾干戒失败”这一特征提示该患者可能具备戒烟意愿，而且可能发生难以忍受的戒断症状，需要接受戒烟药物治疗。对于住院患者：应注意询问住院期间
26、是否有强烈的吸烟欲望、是否因不能吸烟而发生烦躁/抑郁情绪、失眠、易激惹、挫折感、愤怒、焦虑、难于集中注意力、坐立不安等不良反应，以筛选出有潜在戒断症状的患者，及时予以戒烟药物帮助。,该量表分值范围：0-10分。当FTND6时，通常认为该吸烟者对尼古丁高度依赖，这些吸烟者戒烟后戒断症状会比较明显，且复吸的可能性大,0-2分：极低3-4分：低5分：中度6-7分：高8-10分：极高,烟草依赖的干预方案,治疗心理依赖：应用心理支持治疗和行为指导。治疗生理依赖：应用戒烟药物减轻戒断症状。一线戒烟药物包括尼古丁替代治疗（NRT）相关制剂、安非他酮和伐尼克兰。,怎样才是高效的戒烟干预？（心血管疾病戒烟干预中
27、国专家共识相关要点简介）,分层干预思路,场景分层门诊和住院病房以不同方式干预患者戒烟意愿分层优先干预戒烟意愿被触发的患者患者戒断症状分层优先干预戒断症状风险高的患者,门诊患者可及性分层（举例）,筛选出门诊目标患者（举例）,戒过吗？曾经失败的脆弱的合并多个CVD危险因素的想戒戒不了潜在的戒断症状,住院患者分层（举例）,注：除吸烟外的心血管危险因素包括：高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征冠心病等危症包括：卒中、糖尿病、腹主动脉瘤、下肢动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄等,筛选出戒烟药物治疗目标住院患者（举例）,戒过吗？曾经失败的脆弱的合并多个CVD危险因素的想抽烟吗？睡得好吗？哪里不舒服吗？
28、提示戒断症状,询问：当前是否吸烟？,询问：是否曾经尝试戒烟？,告知：干戒风险可能的戒断症状戒烟药物可以缓解戒断症状如干戒遇戒断症状需尽快就医,告知：吸烟会严重影响当前疾病的治疗询问：戒烟意愿,干预：调整戒烟药物,询问：既往戒烟经历中遇到哪些困难？是否使用过戒烟药物？,告知：干戒风险可能的戒断症状戒烟药物可以缓解戒断症状,询问：曾经用何种戒烟药物？,询问：尚存在哪些关于戒烟的顾虑？,告知：戒烟药物可以缓解戒断症状,提供：戒烟相关患教资料告知：戒烟需要医生帮助,是,是,是,是,否,否,否,犹豫,担心戒断症状,担心戒烟,简短戒烟干预流程,戒 烟,不仅是个人行为个人健康他人健康医生的职责需要共同努力,谢谢！,
