心血管系统用药培训课件.ppt

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1、心血管系统疾病基本用药,国家基本药物政策及合理使用培训,心血管系统疾病基本用药,辽源市第二人民医院 内科 曲士杰,心血管系统疾病基本用药,内 容,心力衰竭高血压冠心病心律失常心内膜炎心肌疾病,心血管系统疾病基本用药,第一部分 心 力 衰 竭,心血管系统疾病基本用药,【诊断要点】,心血管系统疾病基本用药,NYHA分级按患者的自觉症状 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：休息时出现心衰症状Killip分级适用急性心梗者 I级：无心衰，肺部无湿罗音，血压正常 II级：左心衰，肺部湿罗音50%肺野，血压正常 IV级：心源性休克，肺部布满湿

2、罗音，存在心源性休克,【心功能分级】,心血管系统疾病基本用药,神经内分泌拮抗剂：ACEI、受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂长期应用可降低病死率及心血管事件降低心脏前后负荷的药物：利尿剂、血管扩张剂长期应用不一定有益正性肌力药物：洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等后两类药物虽可短期内改善症状，但长期应用可增加患者的病死率（如多巴酚丁胺、米力农等）ABCD原则 2A(ACEI/ARB,Aldactone螺内酯)1B(受体阻断剂)1C(cAMP依赖性正性肌力药）2D(Diuril利尿剂,Digoxin),【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,ACEI/ARB 卡托普利：6.2512.5mg/次，bi

3、dtid，最大剂量一日150mg 贝那普利：510mg/次，qd，最大剂量一日40mg，可分2次服 依那普利：1.255mg，qd，最大剂量一日2040mg 赖诺普利：2.5mg，qd，最大剂量一日20mg 培哚普利：24mg，qd，最大剂量一日8mg 缬沙坦：80mg，qd 厄贝沙坦：150mg，qd 螺内酯：20mg，qdbid,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,受体阻断剂 比索洛尔：1.25mg/次，qd，15周左右逐渐加量至10mg/日 倍他乐克：6.25mg/次，bid，15周左右逐渐加量至2550mg/次 卡维地洛：2.5mg/次，bid，15周左右逐渐加量至25

4、mg/次cAMP依赖性正性肌力药物 氨力农：负荷量0.75mg/kg,iv,继以510g/kg/min，每日可滴注10小时，24小时总量不超过10mg/kg 米力农：负荷量50g/kg，继以0.3750.75g/kg，24小时总量不超过1.13mg/kg 一疗程一般均为4872小时,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,利尿剂、地高辛 呋塞米：20mg/次，逐渐增加剂量，剂量不受限制 氢氯噻嗪：25mg/d，每天100mg效应已达最大 通常应用利尿剂使体重每日下降0.51kg左右为宜，可与保钾利尿剂合用，病情稳定后宜应用维持量，最好采用间歇用药维持，如：连续用药34天，停药23天。,心血管系统

5、疾病基本用药,第二部分 高 血 压,心血管系统疾病基本用药,类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压 140 90 1级高血压（轻）140-159 90-99 2级高血压（中）160-179 100-109 3级高血压（重）180 110单纯收缩期高血压 140 90,【血压分类】,心血管系统疾病基本用药,利尿剂-受体阻滞剂CCBACEIARB-受体阻滞剂,【药物治疗】,实线相连为合理的组合,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,利尿剂 氢氯噻嗪 12.525mg/次，qdbid 螺内酯 2040mg/次，qdbid 呋塞米 2040mg/次，qdbid 吲达帕胺 1.252.5mg

6、，qd-受体阻滞剂 美托洛尔 12.5100mg/次，bid 比索洛尔 2.520mg，qdCCB 硝苯地平控释片 3060mg，qd 硝苯地平缓释片 2040mg，bid 尼群地平 10mg，bid 非洛地平缓释片 510mg，qd 氨氯地平 510mg，qd,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,ACEI 卡托普利 12.525mg，bidtid，最大日剂量150mg 依那普利 2.510mg/次，bid，最大日剂量2040mg 贝那普利 520mg，qd，最大日剂量40mg 赖诺普利 1020mg，qd 培哚普利 48mg，qdARB 氯沙坦 50100mg，qd 缬沙坦 80160mg

7、，qd 厄贝沙坦 150300mg，qd 坎地沙坦 416mg，qd，最大日剂量32mg-受体阻滞剂 特拉唑嗪、哌唑嗪等，目前已少用,心血管系统疾病基本用药,第三部分 冠 心 病,心血管系统疾病基本用药,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病。其和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病分型 隐匿型或无症状型冠心病(Silent CHD)心绞痛型冠心病(Angina pectoris)心肌梗死型冠心病(Myocardial infarction)缺血性心肌病型冠心病(Ischemic car

8、di-omyopathy)猝死型冠心病(Sudden cardiac death),【概述】,心血管系统疾病基本用药,典型症状+客观证据客观证据：心电图ST段、T波改变，节段室壁运动障碍(UCG,SPECT)、心肌灌注缺损(SPECT)、冠状动脉狭窄(CAG,IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶谱等,【诊断】,心血管系统疾病基本用药,硝酸酯类：机制：扩张冠脉、降低心脏前后负荷从而降低心肌耗氧量，两方面改善心肌缺血。代表药物：硝酸甘油：舌下含服，12分钟起效，作用半小时 二硝酸异山梨醇酯：俗称消心痛，半小时起效，持续35小时，缓释或控释剂型，可长至1217小时；520mg tid 单硝酸异山梨醇

9、酯：为长效制剂，可覆盖24小时2050mg，qdbid受体阻滞剂：机制：减慢心率、降低血压、抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血。代表药物：普萘洛尔(心得安)：非选择性，10mg，tid 美托洛尔：选择性1受体阻滞剂，12.550mg，bid 卡维地洛：非选择性，加受体阻滞作用，和抗氧化作用，2.510mg，bid，最大可用到50mg/日,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,抗血小板药物：机制：预防冠状动脉内进一步血栓形成，促进内源性纤溶活性溶解血栓和减少冠状动脉狭窄程度。代表药物：阿司匹林：ACS者300mg嚼服，后改为100mg，qd长期维持 氯吡咯雷：300m

10、g负荷量，后改为75mg，qd维持 替罗非班：多用于介入治疗，血栓负荷重的患者，0.25mg/kg，iv，续之以10g/kg.h泵入1224小时抗凝药物：急性冠脉综合征患者应在抗血小板治疗基础上常规应用 肝素：80U/kg，iv，继之18U/kg.h泵入维持，开始用药或调整剂量后6小时检测APTT（调整在4570秒），并主张逐渐停用 低分子肝素钙,5000iu,q12h,通常在急性期用57天,心血管系统疾病基本用药,【药物治疗】,ACEI/ARB：可显著减少心源性死亡、心肌梗死和脑卒中，具体药物如前述调脂药物：氟伐他汀4080mg，qn 阿托伐他汀1080mg，qn 瑞舒伐他汀540mg，qn

11、 均应从较小剂量开始，注意检测肝酶及肌酶变化；胆汁淤积、活动性肝病和孕妇禁用 贝特类，如非诺贝特，0.2g，qd 其他调脂药物如烟酸类、胆酸螯合剂、普罗布考、依折麦布等较少应用，需视个体情况而定,心血管系统疾病基本用药,钙通道阻滞剂：机制：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、减慢心率、降低血压等。代表药物：二氢吡啶类：主要扩张冠脉、降低血压，不抑制心肌收缩力，硝苯地平缓释片2040mg，qdbid 地尔硫卓：又称硫氮卓酮，恬尔心3090mg tid 维拉帕米：抑制心肌收缩力、降低心率最强，扩张冠脉较弱，80mg，tid 本类药物可与硝酸酯类药物同服，但非二氢吡啶类药物与受体阻滞剂合用有过度抑制心脏风险，

12、停用本类药物也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛改善心肌代谢药物：曲美他嗪（万爽力），20mg/次，bidtid,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第四部分 心 律 失 常,心血管系统疾病基本用药,类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图PR、QRS、QT延长(奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺)b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高颤动阈(利多卡因、美西律)c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS延长,QT不变(氟卡尼、普罗帕酮)类：受体阻滞剂类：延长动作电位复极相(胺碘酮、索他洛尔)类：钙通道阻滞剂类：降低舒张期缓慢除极的坡度,【

13、抗心律失常药物的分类】,心血管系统疾病基本用药,胺碘酮：用于各种器质性心脏病和/或心功能不全者的AF、VT/VF的防治普罗帕酮：用于心脏无结构异常，至少心功能正常者受体阻滞剂：用于高交感活性患者预防心源性猝死维拉帕米、地尔硫卓、西地兰：用于控制快速的室上性心律失常,【心律失常药物治疗原则】,心血管系统疾病基本用药,胺碘酮 口服：负荷量0.2，tid，57天，减量至0.2，bid，57天，最后0.10.3qd维持；负荷量常在几天到2周后发挥作用 静脉：150mg，iv，继之11.5mg/min泵人，0.5mg/min维持，日总量应小于2.2g，静脉45天后改口服治疗 应注意患者血压、QT间期、肝

14、功能、甲状腺功能、肺功能及胸部X线片、眼科（角膜微粒沉着）禁忌：甲状腺功能异常或既往史、碘过敏、II或III度AVB（起搏器术后除外）、病窦、妊娠、哺乳,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,普罗帕酮 作用特点：静脉注射5分钟左右开始起效，持续34小时，一般半小时内总量不超过300mg 口服：150mg，q8h，可达200mg，q6h；维持量450600mg/d 静脉：1.52mg/kg，单次最大剂量不超过140mg 禁忌：严重心衰、严重心动过缓或传到阻滞、低血压者，禁与维拉帕米联用,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,受体阻滞剂：如前述维拉帕米：作用特点：静脉注射35分钟左右开始起效，15

15、min达血药高峰，必要时可30min后重复 口服：120mg，qd，可达240mg，bid 静脉：510mg，iv，单次最大剂量不超过15mg，日滴注量不超过50100mg 禁忌：严重心衰、低血压、病窦者禁用，禁与受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、地高辛等联用,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,地尔硫卓 静脉用于终止室上速、控制房颤心室率、减慢窦速 用法：负荷量1525mg（0.25mg/kg），iv，2min，继之515mg/h泵人西地兰 0.40.8mg稀释后iv，必要时可重复，24h总量1.2mg,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第五部分 心 内 膜 炎,心血管系统疾病基本用药,主

16、要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,【诊断】,心血管系统疾病基本用药,原则：早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果,【

17、药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,经验治疗：急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,第六部分 心 肌 疾 病,心血管系统疾病基本用药,【分类】,心肌疾病,特异性,心肌病,心肌炎,原发性,限制型,肥厚型,扩张型,致心律失常型右室发育不良,缺血性、高血压、酒精性、代谢性、瓣膜性等,心

18、血管系统疾病基本用药,心肌炎：抗病毒：金刚烷胺、阿糖胞苷、干扰素及诱导剂 促进心肌恢复，减轻自身免疫反应：大剂量VitC 35g iv 12次/日，1015天；抗病毒，降心肌微血管渗透性，促进心肌代谢，增加心肌对葡萄糖的利用，激活ATP酶及多种SH基酶加速心肌修复 代谢促进剂：ATP、辅酶A、细胞色素C 极化液 肌苷 200400mg iv 12次/日，910天 激素：不宜过早使用，指征：病情持续活动 病毒血症及自体免疫明显 严重AVB、心衰、休克 心包炎长期不愈,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,控制心力衰竭：洋地黄，利尿剂，血管扩张剂，ACEI控制心律失常：受体阻断剂、Ca离子拮抗剂对症支持治疗,【药物治疗】,心血管系统疾病基本用药,Thanks！,