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1、心血管系统,放射性核素心肌灌注显像,Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging,原理,心肌细胞对正一价金属阳离子和小分子化合物具有选择性摄取或清除能力摄取量与血流量成正相关心肌坏死时不摄取放射性核素的射线被仪器探测到并重建三维图像,SPECT显像剂,201TlCl（以下简称201Tl）201Tl+的生物特性与43 K+相似，阳离子+1，能迅速被心肌组织摄取。摄取量与心肌血流灌注量正相关。运动时心肌血流量增加，所以进入心肌的201Tl+高于静息时。清除速度也与冠状动脉血流灌注量呈正相关，具有再分布的特性。,201Tl 的再分布现象,初期分布：静脉注射五分钟
2、后，心肌的摄取量达到高峰。再分布：正常心肌细胞清除201Tl的速度较缺血心肌快，随着时间延长，二者的放射性浓度差别越来越小，甚至消失。初期显像图上表现为心肌局部放射性分布缺损，而延迟显像图上有再分布现象即为典型的心肌缺血表现。,可逆性放射性分布稀疏区，提示心肌缺血,SPECT显像剂,99mTc-甲氧基异丁基异晴（99mTc-MIBI）通过被动扩散机制进入心肌细胞通过主动转运机制进入心肌细胞线粒体内进入心肌细胞后丧失脂溶性，因而滞留于心肌细胞内,SPECT显像剂,99mTc-甲氧基异丁基异晴（99mTc-MIBI）99mTc-MIBI主要由肝、肾排泄，胆囊影象明显，于注射后30min服用脂肪餐以
3、加速显影剂从胆囊排出，减少对心肌影像干扰，无“再分布”现象。,SPECT显像剂,99mTc-tetrofosmin 心肌内动力学分布与99mTc-MIBI相似被动扩散进入心肌细胞血液本底清除快，无明显再分布注射后30min左右显像肝胆排泄标记后不需煮沸加热,SPECT显像剂,99mTc-teboroxime迅速有效的心肌摄取心脏迅速洗脱（Washout）心肌存留时间短，可多次注射可行首次通过显像评价心肌功能和心肌灌注肝脏摄取较多,正电子显像剂,H215O、13NH3、82Rb心肌摄取比值高半衰期短，可一日内重复显像价格昂贵分辩率高、均匀度好可评价心室功能、可定量血流可评价心肌活力,负荷试验原理
4、,冠状动脉具有较强的储备能力静息状态正常与狭窄冠脉供血区差异可能不明显负荷方法可使正常血管扩张数倍，病变冠脉不能发生相应扩张正常与狭窄冠脉供血区血流量差异加大，提高病变检出率,负荷试验,运动负荷试验药物试验正性肌力药物多巴酚丁胺扩血管药物潘生丁腺苷三磷酸腺苷,运动负荷试验,剧烈运动时，心肌负荷加重，通过神经体液作用使冠状动脉扩张，血流量增加。病变的冠状动脉不能发生相应的扩张，正常冠脉与狭窄冠脉之间的血流量差异增大，病变得以检出。,药物负荷试验,正性肌力药物的作用与运动负荷试验相似扩血管药物通过腺苷使冠状扩张，使正常冠脉与狭窄冠脉之间的血流量差异增大。潘生丁作用时间长，副作用明显腺苷作用时间短暂
5、，副作用轻；价格昂贵,显像方法,201Tl负荷-再分布法99mTc-MIBI运动-静息隔日法99mTc-MIBI运动-静息一日法双核素法静息时注射201Tl，运动后注射99mTc-MIBI,原理,门控心肌显像心肌血流灌注室壁运动室壁增厚情况能区分收缩末期与舒张末期获得心室功能参数,显像方法,心肌灌注显像估计心室功能首次通过法、门电路法、ROI法测肺/心比值或心腔/心肌比值,适应证,早期诊断心肌缺血判断心肌活力冠状动脉病变危险度分级疗效判断急性缺血综合征的评价：心肌顿抑/梗塞后救活心肌的估计心肌病和心肌炎的辅助诊断,负荷显像的禁忌证,急性心肌梗塞不稳定性心绞痛（相对禁忌）支气管哮喘、COPD和I
6、IIII度AVB禁用腺苷、潘生丁，可用多巴酚丁胺低血压充血性心力衰竭,负荷显像的禁忌证,严重心律紊乱、高血压暂不宜作多巴酚丁胺试验,图像分析,正常心肌灌注图像,右室不显影或轻度显影左室各断层放射性分布大致均匀，无显著放射性分布稀疏或缺损区。心腔无明显扩大。正常人心尖部较薄，可呈放射性分布稀疏区。室间隔膜部呈放射性稀疏或缺损区,异常图像,在2个不同方向的断面同一心肌节段在连续2个或2个以上层面上出现放射性稀疏或缺损区可定为异常。心肌灌注显像结果有一定程度的假阳性结果，影响对心肌灌注的正确判断。,异常图像,心肌缺血负荷心肌显像表现为局部心肌节段存在放射性稀疏或缺损，静息图上明显或完全填充，为典型心
7、肌缺血。心肌梗塞 负荷与静息心肌显像图上见到同一部位均呈放射性缺损区，形态大小一致。混合型（心肌缺血+心肌梗塞）负荷图像上的放射性缺损区，在静息图上有部分填充。花斑样改变 在负荷与静息图上均表现为心肌壁内弥漫性放射性分布不均匀，但不呈心肌节段性分布，多见于心肌病或心肌炎。,花斑样改变,异常图像,反向再分布负荷态图像正常，静息态或再分布相出现缺损区负荷态出现缺损区，静息态或再分布相缺损更严重见于严重的冠状动脉狭窄、稳定性冠心病、急性心梗再通治疗后，正常人。,定量分析,缺血程度分级 肉眼半定量分析缺损大小大：一个以上断面，大于两个以上心肌节段中：一个以上断面，一个心肌壁受损小：小于一个心肌节段受损
8、正常（0）、轻度或可疑减低（1）、中度减低（2）、严重减低（3）,定量分析,圆周剖面曲线分析：将心室短轴划分为五个相等厚度的层面，每个层面绘制一个圆周剖面。以左心室腔的中心为中点，每隔6向心肌壁作一条辐射线。求出各心肌节段的平均计数。各心肌节段平均计数/最大计数比值以各比值绘制圆周剖面曲线以正常人的数值2.5SD为正常范围,定量分析,心肌计数密度测定法：ROI左心室壁最大计数区作为正常参考区其它心肌阶段ROI/正常参考区ROI85%100%：非病理性改变60%85%：轻度缺损50%60%：中度缺损50%：存活心肌,定量分析,极坐标靶心图负荷-静息/再分布比较治疗前后比较,定量分析,心肌灌注影像
9、的对比分析（平面、断层、靶心图）负荷-静息/再分布比较治疗前后比较,可逆性放射性分布稀疏,固定性放射性分布缺损,心尖部室壁瘤,定量分析,显像剂在心肌的动力学分析201Tl：负荷后洗脱率:2h为30%,4h为35%洗脱率与运动峰值时的心率、运动周期及血中浓度有关缺血/梗死心肌的摄取与洗脱速度均减低99mTc标记药物：再分布很少，无实际意义,定量分析,显像剂在心肌的动力学分析心肌显像剂的肺摄取正常情况下肺很少摄取心肌显像剂心功能不全时肺摄取量显著增加运动后肺摄取增加还见于高血压患者,下壁心肌缺血：仰卧位见下壁放射性分布稀疏,右室显影,需排除伪影（artifacts）,下壁放射性分布稀疏：肝脏、横膈
10、前壁放射性分布稀疏:乳腺、胸大肌移动伪影,下壁伪影：仰卧位见下壁放射性分布稀疏,下壁伪影：俯卧位见下壁放射性明显填充,乳房衰减,心肌灌注显像临床应用,心肌缺血的评价,冠脉缺血及侧支循环的评价心肌灌注显像反映的是心肌缺血的程度，而非冠脉狭窄的程度冠脉造影、多排CT等反映的是血管狭窄的程度,心肌缺血的评价,血管狭窄程度受血管痉挛的影响侧支循环好时，虽狭窄，可能不缺血造影时小血管病变不易检出,冠造阴性时，心肌灌注显像阳性即为假阳性？,冠造示冠脉狭窄仅30%，但心肌冠注显像见明显可逆性放射性缺损，症状典型。安放支架后复查心肌灌注显像正常。（江苏省人民医院）“假阳性”的情况可能为微循环障碍、冠脉储备下降
11、、痉挛等引起。,多排CT的局限性,采集时心率不能超过70次/分R-R间期不能太长钙化病变及安放支架后不能准确估价冠脉狭窄的程度仅能反映大冠脉病变阴性结果能排除冠心病阳性结果预测价值低（66%？）,心肌缺血的评价,灵敏度80%96%，三支冠状动脉病变时可能出现假阴性结果。负荷试验的准确性高。注意伪影的影响。,心肌缺血的评价,冠脉病变危险度分级高危患者两支以上冠脉供血区多发可逆性缺损或较大范围的不可逆性灌注缺损定量或半定量分析有较大范围的可逆性灌注缺损运动负荷后心肌显像剂肺摄取增加运动后左心室立即呈暂时性扩大或右室暂时性显影左主干冠脉分布区的可逆性灌注缺损休息时LVEF降低,心肌缺血的评价,冠脉病
12、变危险度分级高危图像对多支病变特异性高(95%)，敏感性仅70%左右。缺乏上述征象，不能排除多支血管病变。可避免低危患者做不必要的心导管检查。,心肌缺血的评价,负荷显像对冠心病的预测价值灵敏度和特异性可达90%95%左右预测价值与年龄、性别和胸痛的特征等有关在冠心病概率较低(3%)的人群(如年轻无症状者)，阳性结果的预测价值仅为36%，在冠心病概率较高(如90%)的人群，则阳性结果的预测价值可达99%如典型心绞痛症状，5060岁,心肌缺血的评价,负荷显像对冠心病的预测价值 以下情况鉴别价值最佳非典型胸痛有主要危险因素但无症状有阳性的运动心电图结果但无症状,心肌缺血的评价,血运重建病例的选择两个
13、以上邻近功能障碍的心肌节段有可逆性心肌缺血时适合再运重建治疗心肌灌注显像可明确缺血的程度、范围、罪犯病灶、估计预后,疗效评估,PTCA后再狭窄和CABG后血管闭塞是常见问题冠脉造影不能常规用于评价血运恢复情况心电图改变特异性差血流灌注显像简便、直观,疗效评估,治疗后原稀疏/缺损区缩小/消失是治疗成功标志新的灌注缺损区提示固有血管病变的发展CABG后新的固定性缺损提示术后心肌损伤原缺损区缩小/消失后再次扩大说明血管再闭塞PTCA后4周负荷显像发现灌注异常是再狭窄的标志,可逆性心肌缺血的预后估计,可逆性缺损的数目与大小心脏事件密切相关梗塞范围大，预后不良正常图像及小的固定性缺损心脏事件发生概率小,
14、J Nucl Cardiol,2005;May/June,1组：小面积可逆性缺损2A组：大面积可逆性缺损血运重建后2B组：大面积可逆性缺损未行血运重建治疗3组：大面积固定性缺损,1组：小面积可逆性缺损2A组：大面积可逆性缺损血运重建后2B组：大面积可逆性缺损未行血运重建治疗3组：大面积固定性缺损,J Nucl Cardiol,2005;May/June,心肌梗死的评价,心肌梗死诊断梗死后6h，心肌灌注图像明显异常梗死灶较小时可能出现阴性结果自溶后心肌灌注图像会正常(20%),心肌梗死的评价,急性胸痛的评估常规心电图的敏感性和特异性差心梗和不稳定性心绞痛均有明显充盈缺损不稳定性心绞痛延迟显像会有
15、充填胸痛时灌注正常则排除心肌缺血,心肌梗死的评价,指导溶栓治疗99mTc标记药物无再分布，适合观察溶栓治疗的效果。溶栓治疗成功后，灌注缺损面积明显缩小。若提示溶栓失败，使医生采取更有效的再通措施。,心肌梗死的评价,估计预后梗死周围缺血灶、梗死灶远处缺血（多支病变）、肺摄取显影剂：预后差缺损范围大者预后差正常或小而固定性的缺损，心脏事件发生率低,心肌梗死的评价,陈旧性梗死的诊断灌注显像难以区分陈旧性梗死与急性梗死、急性缺血梗死灶较小时可能判为“正常”,心肌梗死的评价,估计梗死大小早期反映的是危险区域缺血范围、时间、是否有侧支循环决定梗塞大小几天后的影像，可反映梗塞的最终范围,心肌活性的判断,血运
16、重建后只有存活的心肌才能恢复收缩功能存活心肌细胞功能受损但胞膜完整，保持其代谢活动存活心肌细胞可摄取201Tl、99mTc-MIBI,心肌活性的判断,常规201Tl延迟显像和99mTc-MIBI心肌显像低估心肌活力201Tl 24h延迟显像或再注射显像能提高对存活心肌的检出冠脉狭窄越严重，201Tl完成再分布的时间越长99mTc-MIBI硝酸甘油介入显像能提高对存活心肌的检出,术前对于心脏事件的预测,非心脏手术前，介于高危和非常低危之间的病人进行心脏事件的评估是重要的正常或固定性缺损安全性高可逆性缺损心脏事件发生率高，应做冠造进一步评估,微血管性心绞痛,X综合征有胸痛，灌注显像、运动心电图异常
17、，冠造正常冠脉微循环障碍片状分布的小血管异常收缩可有心肌缺血的代谢异常多见于绝经后妇女，预后多数好,微血管性心绞痛,X综合征201Tl显像呈放射性缺损201 Tl洗脱异常,微血管性心绞痛,高血压高血压是冠心病的主要危险因素冠脉储备下降和小冠脉阻力增高冠脉小血管壁增厚运动心电图和负荷显像均见缺血冠脉造影正常,微血管性心绞痛,高血压心室肥厚时，可见放射性稀疏(常为侧壁)有心绞痛症状者比无症状者阳性率高(78%和17%),室壁瘤,灌注缺损(固定性)，心肌形态不完整,心肌病、心肌炎,扩张性心肌病：室壁薄、室腔大、花斑样缺损肥厚性心肌病：肌壁厚、室腔小，尤其是间隔肥厚病毒性心肌炎：不规则的放射性稀疏,LBBB,多数冠脉正常的LBBB患者静息心肌灌注显像正常负荷后，有些冠脉正常的LBBB患者可出现间隔部位的可逆性放射性缺损区,
