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1、第二十三 抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)，是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。通常充血性心力衰竭时心肌收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭）是原有心脏病发展到一定程度致泵功能不全，心排血量降低，不能满足机体代谢需要而出现一系列临床症状和体征的全身病理状态，是一常见而严重的综合征。,1.发病机理（1）心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。（2）心脏负荷增加：前负荷增加 即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。常
2、见于输液速度过快、房间隔缺损和室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病，及二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等。后负荷增加 即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷。左室舒张期顺应性减退 即左室舒张充盈时的扩张能力减退。见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。患者按发病急缓可分为急性心力衷竭和慢性心力衰竭。,2.诱发因素 诱发因素很多，主要包括过度劳累、情绪激动或钠盐摄入过多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多见；严重的心律失常；贫血和出血；大量或快速输液；电解质平衡失调；有些药物
3、可影响心脏功能诱发心衰竭，如保泰松、受体阻滞剂、双异丙吡胺等。,治疗CHF的药物正性肌力药物强心苷类受体激动药新多巴胺受体激动药双吡啶类药物苯并咪唑类药物利尿药扩血管药血管紧张素转化酶抑制剂硝基扩血管药受体阻断药,正性肌力药强心苷类,苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖组成的。常用含有强心苷的植物有洋地黄、康毗毒毛旋花、羊角拗、黄花夹竹桃、冰凉花以及铃兰等。强心苷有一级、二级之分。植物中原有的为一级心苷，如毛花苷丙（又称西地兰）；提取过程中经水解而得到的是二级心苷，如地高辛、洋地黄毒苷、铃兰毒苷等。【构效关系】【药理作用】【体内过程】【应用】【毒性反应及其防治】,【构效关系】,甾核,内酯环
4、,3,【药理作用】,1.对心脏的作用（1）加强心肌收缩力（2）减慢心率（3）对传导组织的影响（4）对心电图的影响2.对神经系统的作用3.利尿作用,强心苷对心脏有高度选择性，能明显地加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心功能不全的症状。,强心苷对心功能不全伴有心率加快者，可显著减慢心率，这是因为正性肌力作用使心收缩力加强所产生的强有力的动脉搏动，从而引起心率减慢。,【体内过程】,1.吸收2.分布3.生物转化4.排泄,强心苷与血浆蛋白结合的程度不同。地高辛对心肌有高度亲和性，分布于左心室和传导系统的浓度较高。此药易通过胎盘，胎儿的血药浓度几乎与母体相等。强心苷也可分布到乳汁中。,洋地黄毒苷
5、主要以代谢产物的形式经肾脏排出体外，原形排出少。地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌，约60%90%以原形从尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙几乎全部以原形经肾排出。,各种强心苷从胃肠道吸收的程度有显著的差异。毒毛花苷K由肠道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度个体差异大，因此，临床用药必须注意，必要时应检测血药浓度以免发生中毒。,洋地黄毒苷主要在肝中被代谢而失去活性，肝功能障碍者可使洋地黄毒苷的血药浓度升高。肝药酶诱导剂，如苯巴比妥、保泰松等可因促进洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓度。所以与肝药酶诱导剂合用时应酌情增加洋地黄毒苷的剂量。地高辛在体内代谢较少，可与葡萄糖醛酸结合而失效。毒毛花苷K
6、和毛花苷丙在体内代谢的最少，,【应用】,1.治疗慢性心功能不全强心苷对各种原因所致的心功能不全都有一定的治疗作用，但是疗效可因不同情况而有差异。对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效最好对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病也有较好的疗效.2.治疗某些心率失常心房纤颤心房扑动室上性阵发性心动过速,【毒性反应及其防治】,强心苷治疗安全范围小，对约20%的用药者发生不同程度的毒性反应。一般治疗量已接近60%的中毒剂量，而且对强心苷的敏感性个体差异大，加之中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别，故临床用药时应作到剂量个体化，要求医护人员密切注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。1.强心苷的毒性反应2.强心苷中毒的预防3.强心苷中毒的治疗,1.强心苷的毒性反应,胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。心脏反应快速型心率失常房室传导阻滞窦性心动过缓,2.强心苷中毒的预防,影响心肌对强心苷敏感性的因素：病理状态离子的影响血液的PH值缺氧的影响年龄的影响合并用药的影响,3.强心苷中毒的治疗,氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物。苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室性心动过速和心室纤颤。强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻断药阿托品治疗。,
