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1、心衰合并房颤射频消融与CRT抉择,汤宝鹏新疆医科大学第一附属医院,心衰患者中房颤的发生率,房颤 心衰相互作用机制,Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D8D,传导不均一,心房不应期改变,间质纤维化,容量和压力负荷增大,房室不同步,快速心室率,R-R不等,药物毒性反应,“律”与“率”的比较：理论,理论优势,房颤,心衰,射频消融,CRT+房室结消融药物,心房收缩功能丧失,房室失同步,快速心室率,心律变异,药物负性肌力作用,“律”与“率”的比较：实践,AFFIRM 亚组分析:节律控制较室率心衰症状少见。AFFIRM亚组分析:基于真正节律，维持窦律心功能及LVEF 最优，室率控制
2、组次之，最差为两组之间的频繁转换,相同心功能分级者，AF组较SNR组血浆 BNP 水平高,6-MWT短,QOL差，住院率高。相同性别、年龄、LVEF者AF较SNR发展为心功能34级几率高。,节律控制预防心衰,节律控制改善已有的心衰,房颤病人是否和窦律病人同样受益,全因死亡率房颤组略高，与窦律组无统计学差异,EF房颤组与窦律组均改善，房颤组更明显,J Am Coll Cardiol 2008;52:123946,主要的CRT随机对照实验入选标准,MUSTIC AF平均EF仅改善4%,CRT治疗不直接降低心衰患者的房颤发病率，但无论是否发生房颤均改善预后,Circulation.2006;114:
3、18-25,CRT存在的问题,CRT代价昂贵，费-效比值大，COMPANION 研究表明 每延长一年生命需要花费$28,100 AF患者行CRT面临的挑战无法保证AV 同步起搏心室率快者无法保证双室起搏融合波和假性融合波高估心室起搏夺获比率,存在社会问题和技术问题,维持窦率的方法,射频消融是所有治疗策略中维持窦率最好的方法,药物不能完全控制好节律副作用抵消其益处射频消融,射频消融显著改善心功能,约70-80%的人获益，EF平均增加11%,心功能本身不影响射频手术结果,1:1病例对照,36 例心衰 vs 36例无心衰的AF患者 两组间年龄、性别、AF类型、持续时程、高血压、左房大小无差别。两组行
4、 CPVA,随访 16 13 月,两组成功率无差别。多因素回归分析显示，左房大小为复发主要因素。,成功率不受心衰影响,Pocer TD.Europace.2010,12:24-28,心衰不影响射频手术安全性,心衰不影响射频手术安全性,Chen MS etal,JACC,2004.43:1004-1009,导管消融治疗心衰伴房颤患者,58 心衰或者LVEF 45%的患者接受 RFCA 手术,58 患者为对照，年龄、性别、房颤类型匹配。随访12 7个月,78%的心衰患者和84%对照者维持窦律(P=0.34),HSUL F etal,NEJM.2004:351,2373-2383,LVEF and
5、LVDd improvement in patients with HF,研究结论在心衰房颤患者中应用射频消融恢复并维持窦率显著改善心脏功能、症状、活动耐 量及生活质量。,肺静脉电隔离 VS 双室起搏+房室结消融(PABA-CHF study),药物无效且有症状的 AF患者LVEF 40%，NYHA/,81例 患者入选,177 例患者备选,86 例排除,41 例患者行 PVI,40 例患者AVN ablation+Biv pacing,联合终点：LVEF,6-MWT,MLWHF,Khan MN etal,N Engl J Med 2008;359:1778-85,患者的基线资料,N Engl
6、J Med 2008;359:1778-85,PABA-CHF study,PVI vs Biv pacing,N Engl J Med 2008;359:1778-85,持续性房颤患者消融后获益更多,Conclusion在 LVEF 40%的心衰伴AF患者中,PVI 为主的消融治疗较 AVN 消融加双室起 搏，在形态、功能、及 QOL方面改善更为显著消融使更多AF患者免除AF及药物治疗。,N Engl J Med 2008;359:1778-85,指南及专家共识的建议,在心衰或LVEF下降的AF 患者中，选择有症状的AF 患者进行导管消融治疗是恰当的。在经优化的药物治疗以后 LVEF 35%
7、,NYHA III/IV,QRS 150 ms患者，植入 CRT-P/D 是合适的(a-b)目前关于CRT的随机对照试验集于在窦性心率，在AF患者中需要更大型、设计更好的临床试验来证明其有效性。两个较小规模的试验（分别为随机和病例对照）表明在AF 患者中有效，但入选数量还不足以在其他方面合适的AF患者中常规推广CRT。,1;2007HRSEHRAESC CONSENSUS ON ABLATION OF AF:2;ACCAHAHRS 2008 Guideline 3;2007 ESC Guideline for Cardiac Pacing and CRT4;2009 Focused Updat
8、e for Heart Failure,HF 合并AF 处理流程,HF 合并AF,优化的药物治疗,心衰显著改善,心功能无改善或改善不显著,窄 QRS or RBBB,宽 QRS并LBBB,转复并维持窦律,导管消融治疗,导管消融治疗,恢复窦律但心功能不改善,AF,恢复窦律但心功能改善,CRT,AVN 消融+CRT,房颤合并心衰的非药物治疗策略选择,年龄大显著心脏扩大心功能-级QRS120ms心衰在先，房颤在后,年龄不大无显著心脏扩大心功能-级QRS120ms房颤在先，心衰在后,CRT,AFAblation,总结,HF患者伴AF,在理论和实践上，恢复窦性心律具有优势。临床研究表明射频消融对此类患者是安全的。RCT 研究表明射频消融优于CRT指南及共识文件尚未明确在何种特殊情况下更优，但更倾向射频消融,ATTENTION:HF合并AF的射频消融应该在有经验的电生理中心进行,
