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1、心衰(HF)合并心律失常治疗,苏州大学附属一院 蒋文平2007年5月,HF合并房颤的治疗(AF),1.AF发生率随心功不全加重而增加,(Khand AU et al:Eur Heart J 2000:21:614-632),2.AF者HF发生率,(Wang JJ et al:Circulartion 2003:107:2920-5),3.HF者AF发生率,(Wang TJ et al:Circulation 2003:107:2920-5),4.HF诱发AF机制,(1)HF心房Ito、SACS ERP缩短(2)HF心房扩大，易化子波折返(3)HF心房肌纤维化，造成非均质传导,5.AF诱发HF,
2、(1)心率加快，心室充盈不足、EF(2)心房失去收缩功能，AV不协调，心室充盈，EF(3)HR，心室扩大(心速心肌病)、EF(4)HR，胞内钙调节障碍 Rynadine受体 下调，胞内钙，诱发AF和CHF SERCa2a酶,6.CHF+AF 治疗方向,HF+AF，AF组死亡率高于窦性组但AF控制节律并未降低死亡率(Corley SO et al:Circulation 2004:109:1509-1513),7.CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗？,(1)AFFIRM、RACE试验证明，CHF+AF给与复律和维持 窦律治疗，未见总体死亡率降低(2)AL-khatib SM等人在1000例
3、CHFAF分析中，HF节律控制 死亡率反高于室率控制(Am heart J 2005:645-649)(3)但维持窦律者(Sotalol AM)生活质量优于AF者(Singh.BN etal:N Engl J Med 2005:352:1861-1871)因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议,8.为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？,(1)CHF者对AAD敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用(2)HF房颤者难以用AAD维持窦律，时有AF复发，达不到维持 窦律效果(Wyse DG etal:N.Engl J Mde 2002:347:1825-1833)(3)AAD维持
4、窦律的优点被AAD的失效和毒性反应所抵消 因此CHFAF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低,9.CHF合并AF治疗,(1)CHF发生AF是迟早的问题，重症HF合并AF占50以上 CHF要维持窦律是困难的，可供选择的药物很少(2)CHF合并AF控制室率容易做到 控制室率与维持窦律在远期预后上相似(3)CHF合并AF治疗 控制室率抗凝治疗是常用治疗方式 维持窦律(也需抗凝)需个体化选择,10.CHF+AF控制室率,(1)选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol(2)BBs用于CHF+AF，二者都可得益(3)BBs应用方法，服从CHF中应用(4)地高辛可与BBs合用，有
5、协同作用 单用地高辛效果不理想(5)心脏手术后、HF初发AF，静注胺碘酮控制室率，安全、有效,11.AVN消融控制AF室率,(1)CHF者窦律不能维持，室率不能控制(2)AVN消融RV起搏，心功能优于AF+快速室率 心功能恶化占7(Vanderhayden M etal:Pacing Clin.Electrophysiol 1997:20:2422-2428)(3)CHF+AF，RV起搏，双心室起搏都能得益，但EF45%者双心室起搏得益大(Doshi RN et al:J Cardiovas Electrophysiol 2005:16:1160-1165),12.CHF+AF维持窦律指征,(
6、1)AF首次发作(2)阵发性AF有症状者，室率难以控制(3)窦房结功能良好，能应用AM者,13.CHF维持窦律治疗,(1)类AAD不能应用(2)胺碘酮是常规选择的药物 长期应用要随访心外不良反应 重症心衰初始应用，也应注意负性肌力的问题(3)多非利特也批准用于CHF+AF 但不降低总体死亡率和住院率(Circulation 2001:104:297-296)(4)选择性Ikr阻滞剂(依布利特等)可用于CHF+AF，但对HF患者特敏 感，TdP发生率高(5)Azimilide(Ikr、Iks阻滞剂)也可应用，但不降低总体死亡率和住院率 因此，目前国内可选择用于CHF+AF的药物只有胺碘酮,14.
7、ACEI/ARB+胺碘酮有助于维持窦律,(1)单用胺碘酮一年内AF复发率41(2)ARB(Losarton)+胺碘酮一年内AF复发率19(p=0.006)(3)ACEI(preindopril)+胺碘酮一年内AF法法律24(p=0.04)ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治疗是维持窦律合理选择(Eur Heart J 2006:27:184146),15.CHF+AF的消融治疗,(1)CHF患者药物维持窦律未显出优势 消融是否接受？(2)Hsu LF等在一个报告中CHF+AF消融维持窦律78，LV功能、活动能力、生活质量、症状均有改善(N.Engl J.Med 2004:351:2373-
8、2383)(3)目前在国际AF治疗指南中AF消融为二线治疗(circulation 2006:114:e257)(4)改进消融技术，使消融变得容易操作，且高成功率、低并发症、低费用，到那一天AF消融将是一线治疗(Heart Rhythm volume 4,2007),16.CHF+AF的抗凝治疗,(1)CHF+AF栓塞年发生率高达40，一般AF者为6(2)CHF+AF应用warfarin年出血率12(3)效益与风险比，HF AF者应抗凝治疗(AFFIRM Am Heart J 2005:149:650-656)(4)75岁老年AF抗凝可采用 华发令调节INR 1.4-2.4(平均2.17)加用
9、ASA 300mg/d 减少出血并发症(Perez-Gomez F.et al:Eur Heart J 2007:996-1003),二.CHF合并室律失常(VA)治疗,1.CHF中需要治疗的VA,(1)VF，猝死(2)持续性室速，不论有无血流动力学障碍(3)多形性室速，不论持续或非持续(4)非持续性室速,2.利多卡因让位于胺碘酮,(1)ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐 利多卡因(2)ESC CHF 2005年治疗指南，HF合并VA不主张应用 类AAD(3)ACC/AHA CHF 2005年治疗指南，HF合并VA，除胺碘 酮外不主张应用其他AAD(4)ACLS 2
10、005年指南，VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物,3.胺碘酮替代利多卡因理由,(1)循证依据(ALIVE)院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率 高于利多卡因(2)34个荟萃分析14000例VA应用利多卡因，无助于死亡率 降低OR 1.06(0.89-1.26)p=0.50(3)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加(4)利多卡因中止VT/VF，复发率高,4.非经典AAD，有利于CHF VA治疗,(1)ACEI 降低MI+HF患者SCD风险 3050 SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85 TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-7
11、6(2)醛固酮拮抗剂(aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD风险 30 RALES试验 N.Engl J Med 1999:341:709-17 应用Eplerenone临床试验6632例AMI伴LVD者 总死亡率相对风险降低15 p=0.008 SCD相对风险降低21 p=0.03 Pitr B et al:N Engl J Mde 2003:348:1309-21(3)他汀类药物降低死亡率，包括SCD ESC.Cardiovasc.Med.2006:P.976,5.CHF药物治疗与CRT、CRT-D治疗比较(COMPANON试验),(1)入选 CHF 心功能级 E
12、F120ms 缺血和非缺血性心脏病者 1520例(2)观察一级联合终点 随访12个月 死亡 不论任何原因住院(3)结果 单用最佳药物(OPT)治疗 CRT治疗比OPT降低一级风险34 p0.002 CRT-D治疗比OPT降低一级风险40 p0.001(4)结论 CRT或CRT-D配合OPT是重症CHF+QRS增宽 病例最佳治疗(N Engl J Med 2004:350:2140-50),6.QRS波增宽对植入ICD存活率影响(MADIT 试验),MI后，EF120ms常规治疗与联合ICD比 ICD组存活率远高于常规治 疗组,7.ICD与常规或传统AAD比较死亡率降低2355,8.总结,CHF合并AF(1)室率控制为基本治疗 BB、洋地黄为一线药物 AM可用于急性室率控制 AVN消融+起搏治疗为二线治疗(2)窦律维持是选择性治疗 AM+ARB/ACEI为一线治疗 消融为二线治疗(3)抗凝治疗占重要地位,CHF合并VA(1)中止VT/VF发作：电复律(类推荐)AM(a类推荐)利多卡因(b类推荐)(2)远期防治：病因纠正 最佳药物治疗基础上 接受CRT，CRT-D 或AM+ARB/ACEI+BB,
