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1、心衰的规范化治疗,定 义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性,急性心功能不全,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；心源性休克；慢性心衰的急性失代偿病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速
2、性心律失常或严重缓慢性心律失常,慢性心力衰竭（CHF）,是一种临床综合症，各种心脏病的共同归宿CHF是老年人最主要的心血管住院原因尽管药物治疗取得显著进展，25%的心衰患者在诊断后2.5 年内死亡，其中50%为猝死存活率非常低（1%），6年病死率男82%，女65%，已成为严重的公众健康问题,1,病理生理,一、神经体液的激活（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（SNS)（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑,二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriure
3、tic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）三、心肌损害和心肌重构（remodeling）,心功能分级及客观评价,急性心衰的主要原因,大面积心肌梗死感染性心内膜炎高血压危象慢性心衰的加剧急性病毒性心肌炎巨大的左房黏液瘤,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染，病毒感染心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,临床表现,1.症状 肺淤血：进行性劳力
4、性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量:疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害,左心功能不全,2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮 鸣音,右心功能不全,1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,心力衰竭的 诊断技术(一),胸片心脏扩大肺血的变化心电图心律失常心室肥大心肌缺血,心力衰竭的 诊断技术(二),心脏超声心脏大小心脏功能心肌和瓣膜结构,心力衰竭的 诊断技术(三
5、),心脏磁共振CT 肺功能检查运动试验24小时动态心电图(Holter)冠脉造影BNP,循环中脑钠肽（BNP）的水平测定,循环中脑钠肽（BNP）的水平测定用于识别左室充盈压升高是一种有效方法.BNP主要储存于心室肌内,心衰时心室壁张力增加,BNP分泌增加,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关,为此血浆BNP水平可作为评定心衰的进程及判断预后的指标.可以作为心力衰竭患者病残率和死亡率的生化指标，并有助鉴别心力衰竭所致的呼吸困难和其它急症所致的呼吸困难,检验指标,诊断价值 敏感性97%特异性84%诊断 支持心衰BNP400pg/L 不支持心衰 BNP100pg/L 预后判断 BNP上严重心血管事件
6、和死亡上升 BNP下降 预后改善,BNP与心衰,对于心衰的诊断价值已经写入了心衰的指南外源性脑钠肽，比如心活素，萘西利肽等在临床中的应用更加广泛,心力衰竭治疗目标,改善症状，提高生活质量防止和延缓心室重塑的发展降低心衰的住院率和死亡率,心衰的治疗 病因与诱因,病因治疗高血压的控制甲状腺功能纠正冠心病缺血改善瓣膜的置换或成形诱因治疗感染心律失常.,高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素机械通气：气管插管血液滤过（CVVH）,急性期的治疗,强心剂,洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和
7、多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，主要副反应出现严重心律失常,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,洋地黄在心衰治疗中的应用要点,地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况
8、,应与利尿剂,ACEI或受体阻滞剂联合应用地高辛也可用于伴有快心室率的房颤患者地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,不主张早期应用,不推荐应用于NYHA心功能级患者地高辛常用剂量0.25mg/d,70岁以上及肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日一次使用前注意心率不低于60次/min,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,米力农,米力农为磷酸二酯酶抑制剂,兼有正性肌力和血管扩张作用.正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶,使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高,细胞内钙增加,从而增强心肌收缩力,血管扩张作用主要是直接作用于小动脉或小静脉降低心脏前后负荷,改善左室功能.适用于对洋地黄.利尿剂.血管扩张剂
9、治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的顽固性心衰.,米力农,不良反应:低血压,心动过速注意控制滴速:每分钟0.25-1.0ug/kg,最好是输液泵控制滴速.,利尿剂临床应用,特点:改善症状最快效果:减轻淤血，水肿和心脏前负荷起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg,逐渐增量直至尿量增加，一旦病情控制(如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持.维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量.,利尿剂应用要点,每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂的效果和调整利尿剂剂量的指标严密观察不良反应：电解质丢失（低钾、低镁、低钠血症）低血压和氮质血症利尿剂应与ACEI和受体阻滞
10、剂联合应用，不能作为单一治疗,醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日,扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂
11、,新活素,新活素为冻干重组人脑利钠肽,是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然阻滞剂,它可以拮抗心肌细胞内的内皮素,去甲肾上腺素和醛固酮的过渡激活产生的心脏毒性.有扩血管,利尿,降低心脏前后负荷的作用,能迅速减轻心衰患者的呼吸困难和全身症状.,新活素,使用注意事项:单独一静脉通道输入.输液泵严格控制滴速:以0.0075ug/kg/min 的速度连续泵入维持24-48小时.注意监测血压.,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),特点:降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。越严重的心衰患者受益越大。显著降低因心衰住院率和再梗死率。作用机理:同时抑制RAS和SAS;扩张小动脉和小静脉;逆转心室肥厚.,慢
12、性心衰治疗药物ACEI,注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,ACEI对心脏的保护作用,恢复心脏氧供平衡降低交感神经张力降低心脏前后负荷减轻心肌重构减少再灌注损伤减少心律失常,ACEI对血管保护作用,减少血管阻力,改善动脉顺应性改善/恢复血管内皮功能,抑制氧自由基产生抑制血管平滑肌细胞增
13、殖与迁移抗动脉粥样硬化抑制斑块破裂,ACEI类常用药物,卡托普利(开搏通)依那普利(悦宁定)培哚普利(雅施达)贝那普利(洛丁新)福辛普利(蒙诺)雷米普利(瑞泰),ACEI应用方法,采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量.极小剂量开始，每周剂量加倍，最大耐受量可长期维持.监测血压、血钾和肾功能,如果肌酐增高30%，不需处理,肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用.应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L停用ACEI。,ARB,机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰
14、时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,受体阻滞剂的临床应用,适应症 所有NYHA心功能.级患者病情稳定,LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受 NYHA心功能级者,如病情稳定无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用 应告知患者:症状改善通常在治疗23个月后出现 即使症状未改善,仍能减少疾病进展的危险,受体阻滞剂的临床应用,应用要点 起始治疗前患者已无明显液体留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极少剂量开始，逐渐递增，直至达目标剂量每 2-4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期
15、维持清晨静息心率不宜低于55次/min,心脉隆注射液,心脉隆注射液是一种从蟑螂体内提取制成的一种中药制剂,其有效成分为复合氨基酸.复合核苷.心血管活性肽.作用机制:能影响生物调控过程,调节神经内分泌异常,通过抑制与心肌重构有关的刺激,介导因素,从而改善心肌的生物学功能,阻断恶性循环,改善心衰患者的长期预后并降低死亡率.适用于慢性心衰引起的心悸,气短，浮肿，面色晦暗，口唇发绀等.,其他药物,钙通道阻滞剂：心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使用。非洋地黄正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用35天 应用方法:多巴酚丁胺剂量为100250g/min多巴胺剂量为250500g/min;米力农负荷量为2.53mg，继以20 40g/min，均静脉给予。,结语,药物治疗为主强调药物的神经内分泌效益新的治疗目标：抗重塑作用,谢谢,
