心衰药物的合理使用.ppt

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1、心衰药物的合理使用,心血管药物分类,抗心律失常药,抗高血压药,正性肌力药,扩血管药,利尿药,心血管系统常见疾病,高血压冠心病风心病心肌病先天性心脏病心律失常心力衰竭,心力衰竭的发生机制,收缩力下降,前负荷过重,后负荷过重,交感神经系统,血管紧张素,醛固酮系统,血流动力学异常 神经内分泌异常,心房肽？,心力衰竭治疗药物的血流动力学作用,动脉扩张剂,正性肌力药,动脉+静脉扩张剂,静脉扩张剂,利尿剂,心室充盈压,心搏血量,正常,充血性心力衰竭,临床演变的各阶段,正常,无症状性左心室功能不全,代偿性充血性心力衰竭,失代偿性充血性心力衰竭,无症状正常运动能力正常左室功能,无症状正常运动能力异常左室功能,

2、无症状运动能力异常左室功能,有症状运动能力异常左室功能,顽固性充血性心力衰竭,治疗未能控制症状,Chronic Congestive Heart Failure,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,循证医学,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。

3、,临床治疗的目的,延长寿命 提高生活质量,心力衰竭治疗药物,延长寿命 中性（改善症状）缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,用于治疗心力衰竭的药物,利尿剂,改善症状,降低病死率,预防充血性心衰,是,?,?,血管扩张剂,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力药,是,病死率,?,阻滞剂,是,是,是,ACEI,是,是,是,神经激素控制,否,是,否,否,是,是,心力衰竭治疗策略,急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改变血流动力学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI B 醛固酮抑制剂,心衰时利尿剂的应用,利尿剂在治疗心

4、衰中的作用(1),机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点 起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。,利尿剂在治疗心衰中的作用(2),剂剂量：剂量不足可引起体液潴留，剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限：一般无需限期（应无限期使用），一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活，而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。,长期维持,，,利尿剂的应用和注意事项(1),适应证 适用于

5、所有有症状的心衰患者，即使无水肿，但NYHA级HF 无症状性心衰，不必应用 以免：血容量降低 CO减少 神经内分泌激活,利尿剂的应用和注意事项(2),心衰 体液潴留、肾功能不全时 以襻利尿剂为合适 速尿20-40mg/d 逐渐增至尿量增加 直至浮肿消退 再继续使用小剂量利尿剂 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。,利尿剂的应用和注意事项(3),轻度心衰可用噻嗪类（双克）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴必要时可合用，因二者有协同作用,利尿剂的应用和注意事项(4),出现电介质失衡，应积极处理；但利尿剂仍应继续使用；小剂量保钾利尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。

6、,利尿剂的应用和注意事项(5),出现低血压/氮质血症时 应减慢利尿速度 但仍应保持利尿,利尿剂的应用和注意事项(6),体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整；同时合用ACEI和 阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；,利尿剂的应用和注意事项(7),利尿剂抵抗，可用下列方法克服：口服者改为静脉途径；联合二种利尿剂；联合使用增加肾血流量的药物。,利尿剂治疗的副反应(1),电介质丢失：利尿剂可引起 低钾和低镁可导致严重心律失常，尤其是在应用洋地黄时；二种利尿剂合用，电介质丢失的危险性增加；合并使用ACEI或保钾利尿剂，可防止大多数心衰病人的电介质丢失。,利尿剂

7、治疗的副反应(2),神经激素的激活：利尿剂可增加神经激素的活性，促使神经激素的激活：可增加电介质的丢失，,利尿剂应用要点,记录24h进出量：与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。可用来调整利尿剂的用量。了解病人每日饮食中食盐的摄入量 有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。及时补充钾盐、镁盐 以预防低钾所导致的各种心律失常。,利尿剂应用要点,应用利尿剂临床四要点 所有有症状性心衰均应给予利尿剂；利尿剂必需与ACE I合用；利尿剂一般应无限期使用；,。,摸索缓解症状的最小维持量,心衰 的ACEI治疗,ACEI治疗HF概要,全部有症状、无症状性HF（LVEF35-40%）都应接受A

8、CEI的治疗 且需无限期、终身应用除非患者：不能耐受 有禁忌证 急性心衰 低血压,ACEI治疗心衰的作用(1),ACE I-ATAT AT生成-神经内分泌 心脏的不利作用,ACEI治疗心衰的作用(2),ACE I 激肽酶 激肽酶失活 缓激肽降解 BK 介导 缓激肽生成,前列腺素的合成,ACEI的应用和注意事项（1）,从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。卡托普利 6.25mg/d，依那普利 2.5 mg/d，以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶剂量。,ACEI的应用和注意事项（2）,欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为：依那普利 5-10 mg，bid，培哚普利 4 mg/d，卡托普利 25-50

9、mg tid。,ACEI的应用和注意事项（3）,ACEI在增量过程中如出现：低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状)应首先将利尿剂减量，停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、等。轻度肾功能受损，仍可继续应用。尿素氮12mmol/L 肌酐 200mol/L 血钾5.5mmol/L,ACEI的应用和注意事项（4）,治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。撒除ACEI可能会导致症状恶化。,ACEI的应用和注意事项（5）,下列情况应审慎使用或不用：SBP80mmHg，肌酐明显升高 Cr3mg/dl，血钾增高 K5.5mmol/L，双侧肾动脉狭窄。,

10、ACEI治疗的危险性（1）,由于AT抑制，可产生：低血压，肾功能恶化，钾潴留；由于缓激肽降解受影响，可致使：咳嗽，血管性水肿。,ACEI治疗的危险性（2）,首剂低血压反应，重复给予同样剂量时不一定出现症状，谨慎的办法是：减少利尿剂量 放宽对盐的限制早期出现症状性低血压的病人，只要病人没有明显的体液潴留，多数仍适合于ACE I 长期使用。,ACEI治疗的危险性（3）,肾功能恶化、补钾、应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。,钾潴留,ACEI治疗的危险性（4）,与缓激肽的积聚有关。发生率5-15%；特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现；如干咳不

11、严重，应鼓励继续用药，持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。,咳嗽,心衰的阻滞剂治疗,两个试验,Cibis-】降低MERIT-HF 比索洛尔美托洛尔总死亡率降低卒死降低因心衰死亡降低,心衰病人阻滞剂治疗,【心衰】交感神经激活 NE外周血管收缩 心肌细胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血 BP 诱发心律失常 遏制/逆转-RB-内源性神经激素所致的有害作用,阻滞剂治疗心衰的作用,【-RB】1受体密度上调正性肌力作用 LVEF 阻滞剂初期可能使心衰恶化，用药后2-3个月可改善症状，这种 急性药理效应 与长期效果完全不同，是由于心室重塑改善的结果。,-RB治疗HF的适应证,所有无症状性HF，LVEF35-40

12、%；病情稳定的、级LHF 患者；糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，,-RB治疗HF的禁忌证,症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞,-RB的应用和注意事项,应从极小剂量开始，如能耐受，每2-4周，剂量倍增，直至达到最大耐受量或靶剂量；美多心安 6.25mg qd 卡维地洛 3.125mg Bid 比索洛尔 3.125mg qd,-RB的应用和注意事项,早期出现-RB的副作用 一般不需中断治疗 85-90%的病人 均能耐受短期、长期治疗,-RB的应用和注意事项,药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显，对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗，应其能 减少主要临床事件的危险性，

13、减少对疾病进展的危险性。,阻滞剂治疗的副反应,尤其是同时阻断1受体的-RB 症状出现在首剂或增量后24-48h内；将ACE I、-RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生；出现低血压反应，可临时减少ACE I、VD的剂量；在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。,1.低血压：,-阻滞剂治疗的副反应,2.体液潴留和心衰恶化：-RB在开始治疗后 3-5d，可能有体重增加，如不予处理，1-2w可产生体液潴留，严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平；治疗前就有体液潴留者，-RB治疗期间产生水肿

14、的可能性更大，因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；,2.体液潴留和心衰恶化：,阻滞剂治疗的副反应,3.心动过缓和心脏阻滞：通常无症状，严重者可引起症状性低血压；小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞，但随剂量，副作用到5-10%，如心率50bpm，应减量，如出现、度AVB，应停用。,3.心动过缓和心脏阻滞：,要点,所有病情稳定的 左心衰竭患者 都必须 除非 应用-RB 不能耐受有禁忌证,要点,支气管哮喘 SSS 严重AVB者应禁用心室率60bpm者 心室率50bpm者慎用 减量,要点,治疗 应从极小剂量开始 逐渐增量病人 能耐受 不能耐受 85-90%10-15%,要点,治疗初期 可能有症状恶化

15、应首先调整剂量利尿剂 ACEI能耐受者2-3月后效果才明显,心衰的洋地黄治疗,洋地黄治疗心衰概要,洋地黄 正性肌力 神经内分泌作用 降低 增强 SNS和RAS 迷走神经 活性 张力,洋地黄,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄-心肌细胞 Na+-K+AT P 酶活性减少 Na+K+外流 内流导致 细胞内Na+增加 肌浆网Ca2+释放由于Na+-Ca2+交换 更 多 的 Ca2+收缩蛋白 收缩力,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄-迷走传入神经 Na+-K+ATP 酶活性+压力感受器敏感性-CNS-交感冲动的传出-心室率,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄-肾脏Na+-K+ATP酶活性肾脏对钠

16、重吸收 肾小管远端排钠 从而 肾素分泌利尿剂协同作用 利尿 体液潴留,洋地黄治疗的适应证,地高辛 仅能缓解症状没有理由早期使用当应用ACEI-RB症状仍持续存在地高辛是最适合应用的药物,地高辛,洋地黄在治疗的适应证,地高辛 不用于 急性心衰 通常是静脉用药 除非病人有快速房颤可作为长期治疗策略的一部分,洋地黄的应用和注意事项,起始和维持剂量 通常是 0.25mg/d，0.125mg/d-qod 也可能是合适的特别是年龄70岁肾功能减退者 控制房颤患者心室率 有时需增加剂量,地高辛,洋地黄治疗的副反应,主要毒性反应 心律失常 胃肠道症状 神经毒性症状通常与血清地高辛浓度2ng/ml有关，浓度较低

17、时也可发生低钾 低镁 甲功 更易发生,洋地黄治疗的副反应,合并使用奎尼丁 维拉帕米 安体舒通 普罗帕酮 胺碘酮 可增加洋地黄中毒的可能性应用这些药物同时地高辛剂量应减少,合并使用,要点,洋地黄 通常在 ACEI、利尿剂、阻滞剂 之后 应用 除非急性左心衰竭,要点,洋地黄 最适用于房颤心室率快,要点,洋地黄【不提高生存率】【可改善症状】【对死亡率的影响中性】【缩短住院周期】【减少住院次数】DIG实验？,心衰病人血管扩张剂应用,血扩剂治疗心衰的概要,心室 心室 瓣膜 容积 压力 射血 返流这种有利的血液动力学效应有助于心衰急性失代偿期治疗,静脉扩张剂,动脉扩张剂,要点,病情 较轻者 较重者 选用口

18、服制剂 选用静脉制剂 消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康 酚妥拉明.硝普钠 VD性头痛 可发生 低血压反应 了解反应 应及时 监测血压,心衰病人ATRA的应用,AT受体拮抗剂治疗心衰的概要,血管紧张素受体拮抗剂阻断RAS ACEI途径 糜酶途径生成的AT但不抑制激肽酶 可产生ACEI的各种有益作用而无ACEI的副作用,AT受体拮抗剂治疗HF的适应证,未使用ACEI的心衰病人 只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时 不应当首先使用AT1-RA。才有理由用AT1-RA 来替 代ACEI。原来能耐受ACEI者，心衰伴有高血压、高尿酸血症者，也不应用AT1-RA 来替代 更适合 AT1-RA。ACEI。,没有证据

19、表明AT1-RA 治疗心衰的效果与ACEI相同或优于ACEI,AT受体拮抗剂治疗的副反应,AT 1-RA与 A C E I一样 也可能产生 低血压 肾功能恶化 高钾血症,心衰病人醛固酮拮抗剂的应用,安体舒通治疗心衰的作用,抑制 逆转 维持 延缓 醛固酮 心脏重构 电介质平衡 心衰进程,长期应使用ACEI,醛固酮水平不能持续稳定地,“醛固酮逃逸”现象,合用醛固酮拮抗剂 是一种很好的联合,安体舒通治疗的副反应,男性乳房发育安体舒通+ACEI+钾盐 高钾血症小剂量安体舒通50mg/d+ACEI+襻利尿剂 高钾血症,不引起,要点,逆转 延缓 适用于重度心衰患者 与合用 应定期监测血钾水平,安体舒通,心

20、脏重构,心衰进程,心衰病人钙拮抗剂的应用,心衰病人应用钙拮抗剂概要,CaA 扩张体循环 冠状循环 阻力血管,可改善心功能缓解心肌缺血,短效的CaA不但不改善症状 不增加运动耐受性还引起不良的心血管反应,要点,短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活并有负性肌力作用。长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜,非洋地黄类正性肌力药物,概要,正性肌力药物 激动剂 磷酸二酯酶抑制 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农dopamine dobutamine milrinone间断使用,正性肌力药物的作用,多巴胺、多巴酚丁胺、米力农通过心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度使心肌收缩力,正性肌力药物的作用途径,米

21、力农 通过抑制 cAMP降解 使细胞内cAMP,正性肌力药物的作用途径,正性肌力药物的作用-多巴胺,小剂量（2-5g./kg-1.min-1）：兴奋受多巴胺受体(DA1)，扩张肾血管，兴奋多巴胺受体(DA2)，抑制NE和ALD的释放，并且排钠利尿。中等量（6-15g./kg-1.min-1）：主要兴奋心脏1受体，心肌收缩力，扩张冠脉，CO 30-40%。大剂量（20g./kg-1.min-1）：主要兴奋受体，缩血管效应占优势，SVR，CO，尿量。,正性肌力药物的作用-多巴酚丁胺,强烈兴奋1受体，增快心率和增加外周阻力的作用较弱，正性肌力作用强于多巴胺。,正性肌力药物的作用-米力农,首次25-5

22、0g/kg（或2-8mg/次）缓慢静注，然后以0.25-1.0g/kg-1.min-1持续静滴。10-15 min 达作用高峰，作用持续3h。强心作用是氨力农的倍，选择性松弛血管平滑肌，扩张动静脉血管床，降低冠脉和肺血管阻力，可改善症状，改善心功能。但死亡率增高。,正性肌力药物的适应证,用于急性心衰心脏手术后心肌抑制性心衰心脏移植前短期支持治疗顽固性心衰对利尿剂、VD剂、地高辛等综合治疗无效时目前取得共识的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力药物，仅限于终末期心衰,非洋地黄类正性肌力药物,由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的担心，目前在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物(在家中、门诊部或临时输液室)。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。在医疗实践中，有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是值得的。,谢 谢！,