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1、永康市第二人民医院 程坚时间：2014.11.6地点：麻醉科办公室参加者：,如何快速判断酸碱平衡紊乱？,问题1：酸碱失衡有哪些种类？,(一)单纯型1.代谢性酸中毒2.代谢性碱中毒3.呼吸性酸中毒*4.呼吸性碱中毒*,(二)二重混合型1.呼酸+代酸*2.呼酸+代碱3.呼碱+代酸*4.呼碱+代碱5.高AG型代酸+代碱,酸碱失衡的种类：,(三)三重混合型1.呼酸+高AG型代酸+代碱2.呼碱+高AG型代酸+代碱,问题2：酸碱失衡的代偿公式及应用价值。,酸碱失衡代偿公式表：,问题3：如何快速判断酸碱平衡紊乱？,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，当AG17，提示有代
2、酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向（一）HCO3-与PaCO2呈反向变化，则判定为双发，且不需要经代偿公式计算。（二）HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH改变方向 2、HCO3-与PaCO2的变化方向或变化百分率 3、患者病史,三、选用代偿公式计算 公式选用一定要准确！四、有AG型代酸时，需要作碱补偿 1、缓冲前AB=AB+AG=AB+(AG-12)2、有AG型代酸时，一定要用缓冲前的AB值来 进行判断。3、碱补偿后是否有代碱的判断有两个标准：(1)有原发呼吸性酸碱失衡时，以代偿范围为标准。(2)非或无原发呼吸性酸碱失衡时，以AB正常值
3、为标准。五、综合判断酸碱失衡情况,酸碱小病例分析举例,一、计算AG：略二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.32)，酸中毒。2、HCO3-(24-15)/24=37.5%，代酸，与pH变化吻合。PaCO2(40-30)/40=25%，呼碱，与pH变化冲突。3、患者病史，肾衰可发生代酸。判断：HCO3-为原发，选用代酸代偿公式。,例1.肾盂肾炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-15mmol/L,三、选用代偿公式计算 预测PaCO2=HCO3-1.5+82=151.5+82=30.52
4、 实测PaCO2为30，在代偿范围内，未合并呼吸性酸碱失衡。四、无AG型代酸，不需要作碱补偿：略五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：单纯型代谢性酸中毒,例1.肾盂肾炎，pH7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-15mmol/L,一、计算AG：略二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.15)，酸中毒。2、HCO3-，代碱，与pH变化冲突。PaCO2，呼酸，与pH变化吻合。3、患者病史，溺水可导致呼酸。判断：PaCO2 为原发，选用急性呼酸代偿公式。,例2.溺水窒息抢救后，pH7.15，PaCO
5、2 80mmHg，HCO3-27mmol/L,三、选用代偿公式计算 预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.15=24+(80-40)0.15=285 实测HCO3-为27，在代偿范围内，未合并代谢性酸碱失衡。四、无AG型代酸，不需要作碱补偿：略五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：单纯型呼吸性酸中毒,例2.溺水窒息抢救后，pH7.15，PaCO2 80mmHg，HCO3-27mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(104+16)=2017，有AG型代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要
6、判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.30)，酸中毒 2、HCO3-，代酸，与pH变化吻合。PaCO2，呼碱，与pH变化冲突。3、糖尿病史，可导致AG性代酸。判断：HCO3-为原发，选用代酸代偿公式。,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3-16mmol/L血，Na+140mmol/L，Cl-104mmol/L,三、选用代偿公式计算 预测PaCO2=HCO3-1.5+82=161.5+82=322 实测PaCO2为34，在代偿范围内，未合并呼吸性酸碱失衡。四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=16+(20-12)=24，(因无呼吸性酸
7、碱失衡,故与正常值比)在正常范围之内，判定未合并代谢性碱中毒。五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：AG型代谢性酸中毒,例3.糖尿病，pH7.30，PaCO2 34mmHg，HCO3-16mmol/L，血Na+140mmol/L，Cl-104mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(90+37.8)=12.217，无AG型代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.28)，酸中毒 2、HCO3-(37.8)，代碱，与pH变化冲突。PaCO2(85
8、.8)，呼酸，与pH变化吻合。3、肺心病史，可导致呼吸性酸中毒。判断：PaCO2 为原发，选用慢性呼酸代偿公式。,例4.肺心病，pH7.28，PaCO2 85.8mmHg，HCO3-37.8 mmol/L，Cl-90mmol/L，Na+140 mmol/L,三、选用代偿公式计算 预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.43=24+(85.8-40)0.43=42.33 实测HCO3-为37.8，在代偿范围低限外，合并代谢性酸中毒。四、无AG型代酸，不需要作碱补偿：略五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒,例4.肺心病，pH7.28，PaCO2 85.8mmHg，
9、HCO3-37.8 mmol/L，Cl-90mmol/L，Na+140 mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=142-(91.5+26.2)=22.317，有AG型代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 pH、HCO3-及PaCO2均在正常范围内，亦无肺部疾患。1、pH 7.39 正常。2、HCO3-26.2mmol/L，正常；PaCO2 44mmHg，正常。3、慢性肾衰病史判断：无呼吸性酸碱失衡，不需用代偿公式。,例5.慢性肾衰，剧烈呕吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3-26.2mmol/L，Na+142 mmol/L，C
10、l-91.5 mmol/L,三、选用代偿公式计算 略四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=26.2+(22.3-12)=36.527，(因无呼吸性酸碱失衡,故与正常值比)超过正常范围之上限，合并代谢性碱中毒。五、准确判断酸碱失衡情况 最终判断为：AG型代酸+代碱,例5.慢性肾衰，剧烈呕吐，pH7.39，PaCO2 44mmHg，HCO3-26.2mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl-91.5 mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+20)=2217，有AG型代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HC
11、O3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.47)升高，碱中毒。2、HCO3-(20)，代酸，与pH变化冲突。PaCO2(28)，呼碱，与pH变化吻合。3、肺心病史。判断：选用慢性呼碱代偿公式。,例6.肺心病，人工通气后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3-20mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L,三、选用代偿公式计算 预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.52.5=24+(28-40)0.52.5=182.5 实测HCO3-为20。(注：虽然实测HCO3-为20，在代偿范围之内，但由于有AG型代酸
12、，故必需进行碱补偿后，方可用于判断是否合并有代碱)！四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=20+(22-12)=3020.5，(因有呼吸性酸碱失衡,故与代偿范围比)超过代偿范围之上限，合并代谢性碱中毒。五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：呼碱+AG型代酸+代碱,例6.肺心病，人工通气后，pH7.47，PaCO2 28mmHg，HCO3-20mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=141-(94+28)=1917，有AG型代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HCO3-与Pa
13、CO2呈反向变化，不需要判断原发、继发因素，而是双发。此时，也不需要选公式和计算了。可直接判断：即：呼碱+代碱。,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+141mmol/L，Cl 94mmol/L,三、选用代偿公式计算 略四、有AG型代酸，需要作碱补偿：但属多余五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断：呼碱+AG型代酸+代碱,例7.金葡菌肺炎，pH7.61，PaCO2 32mmHg，HCO3-28mmol/L，Na+141mmol/L，Cl 94mmol/L,一、计算AG：判定是否有AG型代酸 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(75+
14、36)=2917，有AG型代酸二、HCO3-与PaCO2的变化方向 HCO3-与PaCO2呈同向变化，则需要判断原发、继发因素，且需要经代偿公式计算。1、pH(7.347)，酸中毒。2、HCO3-(36)，代碱，与pH变化冲突。PaCO2(66)，呼酸，与pH变化吻合。3、肺心病史。判断：PaCO2(66)为原发，故选用慢性呼酸代偿公式进行计算。,例8.肺心病抢救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+140mmol/L，Cl 75mmol/L,三、选用代偿公式计算 预测HCO3-=24+(PaCO2-40)0.43=24+(66-40)0.43=34.
15、43 实测HCO3-为36。(注：虽然实测HCO3-为36，在代偿范围之内，但由于有AG型代酸，故必需进行碱补偿后，方可用于判断是否合并有代碱)！四、有AG型代酸，需要作碱补偿：缓冲前AB=AB+AG=36+(29-12)=5337.4，(因有呼吸性酸碱失衡,故与代偿范围比)超过代偿范围之上限，合并代谢性碱中毒。五、综合判断酸碱失衡情况 最终判断为：呼酸+AG型代酸+代碱,例8.肺心病抢救后，pH 7.347，PaCO2 66mmHg，AB 36mmol/L，血Na+140mmol/L，Cl 75mmol/L,小结：三个为什么？,一、为什么先计算AG?,二、为什么要使用代偿公式?,三、为什么要
16、进行碱补偿?,(一)单纯型1.代谢性酸中毒2.代谢性碱中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性碱中毒,(二)二重混合型1.呼酸+代酸2.呼酸+代碱3.呼碱+代酸4.呼碱+代碱5.高AG型代酸+代碱,(三)三重混合型1.呼酸+高AG型代酸+代碱2.呼碱+高AG型代酸+代碱,酸碱失衡通式(由酸碱失衡种类归纳)：,1、AG型代酸，容易判断，有AG17就行。2、临床上常因指标不全，不能计算AG，这样就只能判别二重酸碱失衡，而不再考虑三重酸碱失衡。3、在酸碱失衡通式中，如果有AG型代酸：(1)向左发展，可与呼吸性酸碱失衡同时发生，出现呼吸+代谢的二重酸碱失衡。(2)向右发展，可与代谢性碱中毒同时发生，而出现代谢性
17、的二重酸碱失衡。(3)如向左右两侧发展，则出现三重酸三失衡。,一、为什么先计算AG?,二、为什么要使用代偿公式?,1、向左发展，用于判断呼吸+代谢的二重酸碱失衡。2、当HCO3-与PaCO2呈同向变化，才需要用代偿公式计算。3、在代偿范围上限或下限之外时，才可判断有呼吸+代谢的二重酸碱失衡。,三、为什么要进行碱补偿?,1、向右发展，用于判断代谢性的二重酸碱失衡，即：代酸+代碱。2、只有在出现AG型代酸时，才会发生代谢性的二重酸碱失衡。3、由于酸碱(相消)中和，用实测AB来判断是否合并有代碱时，会出现误判。所以，必需进行碱补偿后，才能正确判断是否合并有代碱。4、碱补偿后是否有代碱的判断有两个标准
18、：(1)有原发呼吸性酸碱失衡时，以代偿范围为标准。(2)非或无原发呼吸性酸碱失衡时，以AB正常值为标准。,谢 谢,谢 谢,谢 谢,问题4：正常机体酸碱的来源及酸碱平衡四种调节机制的特点。,机体酸、碱的来源：,酸的来源：1.挥发酸(碳酸)：体内代谢产生最多的酸，可随呼吸排出2.固定酸：体内产生的非挥发酸，如：蛋白质代谢产生硫酸、磷酸 碳水化合物代谢产生甘油酸、丙酮酸、乳酸和三羧酸 脂肪代谢产生-羟基丁酸、乙酰乙酸3.摄入酸性物质,碱的来源：1.体内产生，如：氨基酸脱羧产生的氨。2.摄入碱性物质,四种调节机制：,问题5：常用酸碱指标有哪些？其正常范围是多少？有何意义？,CO2CP 2231mmol
19、/L CO2CP是指血浆中呈结合状态的CO2，反应体内的碱储备量，临床意义 与SB相同,问题6：何谓AG？测定AG对诊断酸碱失衡有何意义？,AG即阴离子间隙(anion gap)，系指血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值。,意义：是代谢性酸中毒分类的一种依据；在诊断混合型酸碱失衡时，有助于判断是否存在代酸合并代碱二重或三重失衡。,问题7：仅测定血pH值来判断酸碱失衡有何局限性？pH正常是否说明没有酸碱失衡?为什么？,不能区别酸碱失衡的性质是代谢性的还是呼吸性的；不能排除代偿性单纯型酸碱失衡及相消性混合型酸碱失衡。,仅用pH值判断酸碱失衡的局限性：,pH正常可能有如下情况：没有酸碱失衡,确实处于正常状态；代偿性单纯型酸碱失衡；酸碱相消性混合型酸碱失衡：a.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 b.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 c.代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 d.三重失衡。需要结合病史及其他酸碱指标作综合判断。,pH正常不能说明没有酸碱失衡：,
