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1、1,小细胞肺癌化疗策略,滨州市中心医院结防院 肿瘤科一病区,SCLC的临床、生物学特点,1.恶性度最高，治疗需“强”2.发展最快，TD：75.9天 90%SCLC诊断时已有胸内器官、组织侵犯、淋巴道、远处转移3.临床分期重要：常规+骨髓穿刺、活检,4.化疗敏感 RR：60-90%CR：30-40%，可治愈 化疗剂量：足、强 不足量：耐药细胞株形成5.典型的全身性疾病 全身治疗为主，化疗是SCLC治疗的基石，适用于各期6.多学科治疗获成功,7.SCLC分子生物学表达和化、放疗敏感性相关 C-myc：放疗抵抗性，小-大细胞型，生长快 myc N-myc:化疗不敏感，浸润性强 L-myc:有无转移，
2、术后预后有关 P53、PI、DI 恶性程度、病期、发展 神经内分泌肿瘤NSE、5-HT、ACTH、（非内分泌性）儿茶酚胺、蟾皮肽等,8.SCLC的亚型和治疗预后有关 纯型 化疗效果好 混有大细胞、鳞、腺型化疗疗效差9.异质性存在 复发纯SCLC 35%转型，成为NSCLC 或混有NSCLC的肿瘤 耐药性，化疗方案也相应改变,美国退伍军人肺癌协会(Veterans Administration Lung Study Group,VALG）分期,小细胞肺癌（SCLC）分期,AJCC/UICC TNM分期2009年国际肺癌研究组织更新了TNM分期,因SCLC生物学特性，诊断时多为、期，故TNM分期应
3、用少，多应用VALG分期。,TNM分期在SCLC主要应用于能手术的小部分患者（5%）,(1)局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个放疗治疗野内；(2)广泛期：超出一侧胸腔的病变，包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移；,分期中的争议,小细胞肺癌VALG分期定义中对侧纵隔、锁骨上淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。NCCN指南中 将恶性胸腔积液、心包积液归为广泛期 对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大通常被划分为为局限期，对侧肺门和锁骨上淋巴结肿大通常被归为为广泛期。,2009年IASLC制定第七版UICC肺癌TNM分期标准，有12620 SCLC 病人进入，不同分期的病人预后和生存有明显差异，
4、推荐SCLC应用TNM分期。TNM分期更适用于 手术治疗患者 放疗技术的改进，对LD患者需精准N分期来确定放射野。IASLC的SCLC分期委员会建议：TNM分期应用于SCLC及临床试验。进一步在分期研究中验证N分期与治疗与预后关系。为确定预后差异，建议胸腔积液、心包积液作细胞学检查。,60年代前：手术治疗为主，但疗效欠佳；60年代：否定了手术的地位；70年代：化疗+辅助放疗，手术仍持否定，手术+化疗（后期）；80年代：选择性手术、综合化疗、综合多学科治疗模式。近年来多项研究显示包括外科治疗的多学科治疗可改善患者生存期。,SCLC治疗历史发展,贝洛替康联合顺铂在EDSCLC治疗中体现了较高的有效
5、率，但需克服其血液学毒性。亚洲正在开展的贝洛替康联合顺铂与EP方案对比的期临床试验，或许可能给我们带来新的惊喜。,2012日本JCOG0509试验期临床,内容摘录编译自2015.V1版的NCCN小细胞肺癌指南，主要为小细胞肺癌（SCLC）的化疗方案选择以及目前所做的临床试验进展。,治疗方案选择,单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用依托泊苷和顺铂（EP）方案是最常用的初始联合化疗方案该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限期疾病中疗效和不良反应的优势。EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）,有哪些优秀的联合化疗方案？,有很多联合方案在广泛期SCLC中进行评估，
6、但支持其优于EP方案的证据都很少一致。伊立替康和铂类药物的联合对EP方案提出了最大的挑战。以上被认为是两个标准方案。,有哪些优秀的联合化疗方案？,一项日本进行的III期研究表明伊立替康+顺铂带来的中位生存期为12.8个月，而EP方案为9.4个月（p=0.002）一项III期试验（n=220）发现伊立替康+卡铂相比于卡铂+口服依托泊苷对于OS（overall survival，总生存期）有轻微的改善（8.5 vs 7.1个月，p=0.04）美国进行的两个大型III期研究也是比较了伊立替康+顺铂对比EP方案，并未发现缓解率和OS的差异基于这些发现，NCCN指南添加了卡铂+伊立替康方案用于广泛期疾病
7、的治疗,增药方案的结果怎样？,用以改善广泛期SCLC患者结局的很多策略被评估，包括添加第三种药物到标准两药方案中。在两项试验中，添加异环磷酰胺（或者环磷酰胺+一种蒽环类）到EP方案中显示一定程度的生存优势。但是，这些发现都不是很一致，而且添加一种烷化剂，伴或不伴蒽环类，都会显著增加血液学毒性。同样，添加紫杉醇到顺铂或卡铂+依托泊苷中，在II期试验中显示出一定希望，但在III期试验中未发现能改善生存，还会增加毒性。,维持治疗或者巩固化疗作用怎样？,在4-6个周期后维持治疗或者巩固化疗可以轻微延长缓解期，但是不改善生存，毒性风险还增加。,抗血管生成治疗,对于局限期SCLC患者，一项II期研究探索了
8、伊立替康、卡铂和贝伐珠单抗同步放疗，之后贝伐珠单抗维持治疗的疗效，该研究提前终止了，因为气管食管瘘的发生率很高。在广泛期SCLC患者中，两项II期试验考察了铂类为基础的化疗联合贝伐珠单抗的疗效，发现缓解率和生存数据的希望。一项III期研究正在进行，确定贝伐珠单抗的加入是否能提高广泛期SCLC患者的疗效。目前，NCCN指南还不推荐贝伐珠单抗的使用。,期望与现实,总而言之，目前试图通过添加更多药物使用剂量加强化疗方案维持治疗（增加疗程维持或巩固）换到非交叉耐药化疗方案（抗血管生成）以上方案来改善长期生存的方法，相比于标准疗法都没有产生明显的优势。,推荐化疗方案,初始化疗或者辅助化疗：局限期（最多4
9、-6个周期）：顺铂（60mg/m2 d1）和依托泊苷（120mg/m2 d1,2,3）顺铂（80mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）化疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级）同步化疗+放疗时不推荐使用骨髓生长因子（对于GM-CSF是1级）,注：如无特殊注明，推荐等级为2A。,推荐化疗方案,初始化疗或者辅助化疗：广泛期（最多4-6个周期）：顺铂（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）顺铂（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3）顺铂（25mg/m2
10、d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）顺铂（60mg/m2 d1）和伊立替康（60mg/m2 d1,8,15）顺铂（30mg/m2 d1）和伊立替康（65mg/m2 d1,8）卡铂（AUC 5 d1）和伊立替康（50mg/m2 d1,8,15）,注：如无特殊注明，推荐等级为2A。,推荐化疗方案,后续化疗：优选临床试验复发2-3个月，PS0-2：紫杉醇多西他赛拓扑替康 PO或者IV伊立替康替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天吉西他滨异环磷酰胺,注：如无特殊注明，推荐等级为2A。,详解各种化疗方案,后续化疗：优选临床试验复发2-3个月到6个月：拓扑替康 PO或者IV（1级）紫杉醇多西他赛伊立替康吉西他滨长春瑞滨口服依托泊苷替莫唑胺 75mg/m2/d x 21天环磷酰胺/阿霉素/长春新碱（CAV）,后续化疗：优选临床试验复发6个月：原始方案,注：如无特殊注明，推荐等级为2A。,END,
