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1、急腹症临床诊治思路,首都医科大学附属北京友谊医院李伟生,概 述,急腹症,以急性腹痛为主要表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大早期诊断 重要性 诊断依据：详细病史 细心体检 诊断证据：实验室资料 影像学检查 综合分析判断 鉴别诊断,病 史,腹痛：发病诱因：油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病 饱食后溃疡病穿孔 剧烈运动肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹脏器破裂穿孔 转移性急性阑尾炎 放射性：肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石,右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎
2、、结肠炎、心绞痛剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛,脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石,发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、
3、梗阻疼痛程度：轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激 绞痛结石 刀割样痛化学刺激,伴随症,厌食小儿急性阑尾炎恶心、呕吐常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张排气排便停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎,寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎贫血、休克出血黄疸肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病月经停止宫外孕月经中期卵巢囊肿及黄体破裂,体格检查,全身：神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温,腹 部,腹部望诊：腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤
4、及静脉,腹部触诊 最主要检查方法,腹壁软硬度触痛压痛病变部位肌紧张腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板样硬化学刺激反跳痛腹膜反应肝、脾肿物异常搏动血管瘤,腹部叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤,直肠指诊应重视 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹,辅助检查,实验室：血常规红细胞、血红蛋白出血 白细胞炎症 淀粉酶血、尿急性胰腺炎 尿胆红素阻塞性黄疸 脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎,线检查重要腹部立位片：膈下游离气体气腹
5、 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 膈肌位置腹腔压力钡剂灌肠低位肠梗阻超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变 腹腔积液积血 积液,检查针对性、必要性 实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意义内镜检查上、下消化道出血 确诊意义腹腔穿刺 移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液,分 类,炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重 发热、血白细胞增高穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛,临床常见病,炎性急腹症
6、,急性阑尾炎最常见急腹症症状：腹痛持续性隐痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定 体温升高,实验室检查：血常规白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定,治 疗,手术治疗：确定诊断、早期行阑尾切
7、除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿手术疗法：化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎,急性胆囊炎,发病因素：胆石化学性作用 细菌继发性感染 致病菌大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊,实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波治疗：手术治疗：适应症：发病72小时之内，有胆石 存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术 非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎,急性梗阻性化脓性
8、胆管炎,发病因素：胆管结石 致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征 绞痛、寒战高热 黄疸 夏科Charcor三联征 绞痛、寒战高热、黄疸.休克、昏迷 雷诺eynolas五联症,实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 治疗：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓“T管引流,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶
9、心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷,实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/dl 血清脂肪酶升高300u/dl 血白细胞升高、血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气 膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流,急性细菌性痢疾,痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热 腹泻、里急后重、粘液、脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清血:白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌
10、治疗：抗生素 抗休克 传染卡片,急性出血性肠炎,-急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便 腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱 全身中毒性休克治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、抗生素联合应用、抗休克手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死 肠道大出血 肠梗阻,穿孔性急腹症急性腹膜炎征,溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位 面色苍白、冷汗、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直 腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失,X线检查：立位腹片:膈下
11、游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重 单纯穿孔修补术 胃大部切除术,急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎,急性阑尾炎发作史腹痛：持续性右下腹痛全腹痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张发热、血白细胞升高治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔,肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎,肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转 缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴肠穿孔性腹膜炎腹膜炎表现不明显 肠液为中性液 发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹
12、腔,梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便,急性粘连性肠梗阻 腹腔手术,感染、创伤、出血、异物史 多见于小肠梗阻 腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重 恶心、呕吐、停止排气排便 高位梗阻以频繁、呕吐为主 低位梗阻以明显腹胀为主,体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱 局部压痛、腹肌紧张 肠鸣音亢进、气过水声X线：立位腹片：多个液气平段、肠型治疗：单纯性动态观察治疗 24小时不缓解手术治疗 绞窄性手术治疗,肠套叠,回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠多见于回盲部套叠多发于小儿腹痛阵发性加重血便果酱样便腹块腊肠样肿物X线钡剂灌肠呈杯口样改变治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术,嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股
13、疝,临床:疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛 肿块不能还纳、发硬、触痛 恶心、呕吐、腹胀治疗：手术治疗防止疝内容物坏死 绞窄疝立即手术,扭转性急腹症肠扭转、肠系膜扭转、脏器扭转,肠扭转急性机械性完全性肠梗阻急性小肠扭转青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种形态卷曲肠袢,急性乙状结肠扭转老年人,临床:突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不明显 X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢治疗:钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术,肠系膜扭转,先天性发育不良 以肠系膜上动脉为轴心发生扭转 肠血循环障碍肠广泛坏死 阵发性腹部绞痛 频繁呕吐 腹胀、全腹压
14、痛、肌紧张、血便治疗：手术治疗,内脏扭转少见病,多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转先天性发育障碍后天性病变 腹部绞痛伴有相应症状超声波检查CT检查手术治疗,结石性急腹症,胆道结石、尿路结石 绞痛、阵发性胆石症常见多发病 胆固醇石胆囊内 胆色素石肝胆管内 混合石胆囊60%、胆管40%X线显影,胆囊结石 胆固醇石、混合石临床:胆绞痛右上腹绞痛 阵发性加重 向肩背部放散 恶心、呕吐超声波检查：胆囊内结石回声波首选方法 96%阳性率CT、MRI：可显示胆囊结石不宜治疗：解痉止痛剂 胆囊切除术,肝外胆管结石胆总管结石临床:腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐 剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛超
15、声波检查：胆总管结石及胆管扩张首选CT、PTC、ERCP必要时治疗：解痉止痛手术：胆总管取石、T管引流,肝内胆管结石肝胆管结石临床:腹胀痛 肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛超声波检查：肝内胆管结石回声PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张CT：可显示病变范围诊断意义治疗：手术取石 综合治疗,尿路结石肾和输尿管结石临床:腹痛：绞痛、剧烈难忍、阵发性 恶心、呕吐、大汗、不安 上段结石：腰部上腹痛向同侧会阴大腿 内侧放射 中段结石向中下腹放射 下段结石向尿道及阴茎放射血尿镜下血尿X线腹片95%可见结石超声波检查，可确定结石CT：观察结石治疗：解痉止痛，排石,手术,膀胱结石临床:排尿中断 血尿 绞痛向阴茎头部放
16、射 膀胱刺激征：尿急、尿频、尿痛X线平片：结石影超声波：结石回声膀胱镜可直接观察结石治疗：解痉止痛 手术取石,尿道结石临床:排尿困难、滴尿 急性尿潴留 会阴部剧痛超声波：可有结石回声治疗：前尿道结石推挤钳取 后尿道结石推入膀胱,痉挛性急腹症阵发性绞痛、功能性疾病、除外器质性疾病胃痉挛：临床:发作性上腹部绞痛，难以忍受 有轻度恶心 腹软、无肌紧张 可扪及痉挛变硬的胃体 柔按压可减轻治疗：解痉止痛剂,肠痉挛:临床:发作性脐周绞痛 腹软可扪及痉挛肠块 按压可减轻症状治疗：解痉止痛剂,血管性急腹症急性缺血性疼痛,腹主动脉夹层夹层动脉瘤相关病因：高血压、高血脂、动脉粥样硬化、马凡综合征夹层形成突发刀割样腹痛向腰部、下肢放射夹层内引流疼痛缓解暂生存夹层外破裂腹腔内出血死亡,检查：X线腹平片：腹主动脉扩张、膨大影像超声心动图：可观察到动脉夹层及血流核磁共振：显示腹主动脉夹层部位程度治疗：镇静止痛 降压药控制血压 手术腹主动脉替换 腹主动脉支架,腹主动脉急性栓塞急性缺血症状,肠系膜动脉缺血 肾动脉缺血 下肢动脉缺血栓子来源：风湿性心瓣膜病 冠状动脉硬化性心脏病 细菌性心内膜炎 动脉硬化斑 心律失常房颤,肠系膜动脉栓塞 肠管缺血性绞痛脐周阵发性绞痛、腹胀、压痛、肠鸣音消失肠麻痹：血性便肾动脉栓塞 肾缺血性绞痛肾区绞痛、腰痛、少尿治疗:手术,谢 谢,
