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1、急诊PCI操作及规范,程自平,急性心肌梗死再灌注治疗,时间就是心肌，时间就是生命,再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好,药物溶栓的缺点,20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞再通后还有45%的IRA的前向血流仅为TIMI级血管再通的中位数为45分钟缺乏快速预测再灌注的指标0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血,急诊PCI的方式,直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PC
2、I,急诊PCI的优势,应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并且达到TIMI 级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低高危患者存活率较高致命性颅内出血风险降低缩短住院天数,急诊PCI适应症,转运PCI,STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合
3、终点事件较就地溶栓组降低了42，再梗死的发生率降低了68，中风的发生率降低了56。特别对于发病3h、年龄75岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCI的获益更明显。,急诊PCI术前用药,抗血小板（基石）,阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制剂可以获益氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量；行直接PCI或术前6 h以内服用者，为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷剂量,与300 mg氯吡格雷负荷量相比，600 mg负荷量使主要不良心脏事件发生率下降34，而不增加严重出血风险。新型
4、抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊PCI使用中具有优势。在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚无明确答案，但2013ACCF/AHA Guidelines推荐对于预期进行直接PCI的STEMI 患者，在进导管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能是合理的。(IIb、B),抗凝,2012 ESC Guidelines：必须应用一种可 以注射的抗凝药物。,比伐卢定优于肝素+GPb/a受体拮抗剂依诺肝素优于普通肝素若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普通肝素严重肾功能障碍患者(肌酐清除率3
5、0 ml/min)建议优先选用普通肝素磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（III、B）,调脂稳定斑块,2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines,2014中国专家共识,2012ESCSTEMI Guidelines,所有STEMI患者，急诊室或PCI术前，只要没有禁忌证和不能耐受史，均应立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀钙 80mg/d。,BRB/ACEI,2013ACCF/AHA Guidelines：STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24 小时内开始口服阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性休克风险，或其它使用口服
6、阻滞剂的禁忌症（PR 间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性气道病）(I、B)对于所有前壁位置、HF 或射血分数(EF)0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂(I，A),急诊PCI术中,术中抗凝GP IIb/IIIa受体拮抗剂IABP的使用 血栓抽吸及远端辅助装置球囊扩张还是支架植入靶血管及非靶血管的鉴别及处理,术中抗凝,1.普通肝素：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普通肝素应用普通肝素剂量的建议：与GPb/a受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 ukg，使活化凝血时间(AC
7、T)200s；如未与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250-350 s或300-350s。（I、C）,术中抗凝,2.低分子肝素：若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12 h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3 mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8 h内接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺肝素不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,行直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议予以替罗非班：血栓负荷
8、重、血流慢、无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药。推荐剂量500750pug/次，每次间隔35min，总量15002250pdg。,IABP的应用,IABP的应用,急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI：增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。IABP应用越早越好，获益：预见性补救性。对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做推荐：,IABP的应用,IABP的适应证 1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）2.难治性不稳定性心绞痛 3.血流动
9、力不稳定的高危PCI患者（左主干病变、严重多支病变或重度左心室功能不全）4.PCI失败需过渡到外科手术,IABP的应用,IABP的应用,IABP脱机标准,临床标准：精神状况改善，四肢温暖组织灌注好：尿量30ml/h无心衰（无啰音、无S3无恶性心律失常）,血液动力学标准：心脏指数2.0L/（minm2）心律70mmHg,已经停止或用少量升压药,血栓抽吸与远端保护装置,Diver CE快速交换血栓抽吸导管,Guardwire Plus装置,血栓清除装置的分类,1.普通抽吸导管：2.机械抽吸导管：3.血栓保护装置：,血栓保护装置,1.远端滤过：2.近端阻塞：3.远端阻塞：,循证医学证据,迄今规模最大
10、的前瞻性随机对照试验TAPAS研究表明，与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善，1年全因死亡减少38，心源性死亡下降46，再梗死事件降低49，心肌再灌注指标改善与预后改善相关。2008年的一项荟萃分析显示，与常规直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使术后6个月死亡减少39，而机械性抽吸使术后5个月死亡增加89，采用血栓保护装置对术后4个月死亡率无影响。专门对普通抽吸导管策略荟萃分析(9项随机试验2417例患者,STEMI912 h)显示,与常规直接PCI相比,采用普通抽吸导管策略可以使心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流3级和心肌染色分级(MBG)3级比率分别提高7.3和
11、64、远端栓塞率降低60、术后1个月死亡减少45。,循证医学证据,2014最新METE分析显示：人工血栓抽吸装置与传统PPCI（16项研究，n=10743。其中，血栓抽吸组5374例，占50.02；单纯PPCI组5369例，占49.98）比较显示：人工血栓抽吸装置显著降低MACE、再梗死和靶血管再次血运重建，且有降低全因死亡风险趋势。机械血栓抽吸装置与传统PCI比较（8项研究，n=1833。其中，血栓抽吸组927例，占50.57；单纯PPCI组906例，占49.43）与传统PCI相比：两者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血运重建方面均无差异，未增加卒中风险。,结论及指南推荐,2012E
12、SC和2013ACCH/AHA指南均认为STEMI患者急诊PCI时实施人工血栓抽吸术是合理的(IIa,B)，但不应作为常规应用对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病变位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸装置。血栓保护装置和机械血栓抽吸未能使STEMI患者获益，故不推荐与单纯血栓抽吸相比，血栓抽吸后联合抽吸导管内灌注替罗非班，可以增加PCI术后罪犯血管TIMI血流3级的比例，而不增加出血事件,血栓抽吸导管注意事项,将冠状动脉导丝送至IRA远端后，应当首先使用抽吸导管抽吸血栓，反复抽吸，间断造影，直至确认抽吸干净抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始施加负压，除了闭塞段，远段血管也要进行血栓抽吸回
13、撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管近端，甚至脱落至其他血管，造成灾难性后果血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，应在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸；,血栓抽吸导管注意事项,5.撤出抽吸导管后，要回吸指引导管内血液，避免可能出现的气体或血栓栓塞6.抽吸后可以经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸结果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。,靶血管及非靶血管的鉴别及处理,靶血管的鉴别,非靶血管的处理,急诊PCI时对非梗死相关血管的处理尚有争
14、议目前国际和国内的STEMI指南和PCI指南一致推荐，对于血流动力学稳定的STEMI患者，直接PCI仅应开通梗死相关动脉（IRA）；而对非梗死相关动脉（N-IRA），应在病情稳定一周后，酌情行择期PCI或继续药物保守治疗对于N-IRA，在直接PCI时其功能性狭窄程度往往被高估。因此，指南仅推荐对心源性休克（存在多支血管真正狭窄或高度不稳定病变时）以及在开通IRA后仍存在持续性缺血者行N-IRA的PCI,球囊扩张VS支架植入,支架植入优于单纯扩张,大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCA）可以使梗死相关动脉恢复TIMI3级血流，但PTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而
15、植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率2013ACCH/AHA STEMI Guidelines：STEMI 患者直接PCI时放置支架是合理的（I、A）：与球囊血管成形术相比，直接PCI 时植入支架减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性,（阜外医院近3年来）对血栓负荷过重的患者，抽吸或单纯球囊扩张后血流达到TIMI三级者中止手术，先强化抗栓治疗，应用GPb/a受体拮抗剂和低分子肝素，治疗12周后再行支架植入,DES Or BMS,目前的荟萃分析认为裸支架（BMS）和药物涂层支架（DES）治疗的死亡率或MI发生率无差异，支架血栓形成风险亦无差异，
16、DES相对BMS的主要优势在于降低靶血管重建率（TVR）小血管、长病变、慢性完全闭塞和分叉病变以及糖尿病患者，可考虑选择DES患者不能耐受长期双联抗血小板治疗、血栓负荷重或者年龄过大出血风险高的患者推荐使用BMS急诊PCI在防止近期支架内血栓形成上，选择支架应该尽可能长，以覆盖病变全程，实现从正常到正常的目标，临床得益更大,术中及术后并发症,无复流/慢复流,定义：在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无复流(no-reflow)；血流受阻较轻(TIMI2级)时则通常称为慢血流(slowflow)诊断：1.血管造
17、影评估：TIMI血流分级（TFG），TIMI心肌灌注分级（TMPG），心肌呈色分级（MBG）和校正的TIMI计帧数（CTFC）2.心电图评估：体表心电图ST段回落指数（STR）3.冠状动脉血流评估：血流储备分数（FFR）4.心肌声学造影评估,无复流/慢复流,预防与治疗：1.根据临床经验，目前最有效且最常使用的治疗方案仍然是血栓抽吸和GPIIb/IIIa受体拮抗剂，从上游控制无复流现象的发生 2.不行球囊预扩的直接支架植入术 3.多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生，其中有实验证据支持的包括b/a受体拮抗剂，腺苷，尼克地尔和硝普钠,冠状动脉内膜撕裂（夹层）,X 线影像常表现为血管腔内的充盈缺
18、损和管腔外造影剂滞留以及扩张部位继发的内膜撕裂片。,夹层的处理,1.对无临床症状、无缺血性心电图改变、TIMI 血流 III 级的小的损伤，因其预后相对较好，一般不需特殊处理。2.直径 2.5mm 的血管 一旦出现内膜撕裂等情况，应及时植入冠状动脉支架以覆盖内膜撕裂片，稳定血管腔，防止夹层扩展。3.直径 2.5mm 的血管发生夹层，尽量应用球囊长时间扩张使之再通。4.如发生螺旋形撕裂，特别是范围广泛的螺旋形撕裂，首先应于撕裂的远端点状植入支架，以防止撕裂继续向远端扩展，然后于撕裂近端点状植入支架，以使夹层完全封闭 5.大血管近端夹层导致大面积心肌梗死或缺血，特别是合并低血压、休克而球囊扩张或支
19、架植入不成功时，应立即进行急诊 CABG。,冠状动脉痉挛,病变部位血管痉挛：最常见病变远端血管痉挛：硝甘可预防微血管痉挛：对硝甘几乎无效介入术后的冠脉痉挛：目前已较低,冠脉痉挛处理,首先予硝酸甘油经冠状动脉内注入。若病变部位血管痉挛，应将导引钢丝保留在冠状动脉内，同时向冠脉内注入硝酸甘油，多可使痉挛缓解。若为靶病变远端血管痉挛，可将导引钢丝回撤至血管近端，常可使痉挛解除钙离子拮抗剂 维拉帕米（100 ug/分，总量 1 1.5mg）或 地尔硫卓（0.5 2.5mg,总量 5 10mg）冠脉内注射可使应用硝酸甘油后再次发生的血管痉挛解除若上述方法无效，可用球囊以低压力（1 4atm）持续 2 5
20、 分钟扩张病变部血管，常可明显改善痉挛而达到满意的冠脉血流对反复而严重的冠状动脉痉挛，植入支架已被广泛应用，并获得了良好的治疗效果，目前较多应用于伴有冠状动脉内膜严重损伤而引起痉挛的患者。,急性冠状动脉闭塞,根据影像学表现和冠脉血流分为三型：急性闭塞 X 线影像学表现为血管腔的完全闭塞。TIMI 冠脉血流分级为 0 1 级血流濒临闭塞 为急性严重狭窄的进一步恶化，伴 TIMI2 级血流高危闭塞 X 线影像学表现为冠状动脉内膜撕裂或血栓形成导致 50 的残余狭窄，此时冠脉血流正常（TIMI3 级血流）,急性闭塞的处理,应当是稳定血流动力学状态和恢复血运同时进行：1.稳定血流动力学状态：予以静脉输
21、液、升压药物、正性肌力药物，必要时应用 IABP 以维持血压和组织灌注；安置心脏临时起搏器维持心率及心律 2.恢复血运：(1)冠脉内注射硝酸甘油，以除外冠脉痉挛,(2)药物不能缓解者，可重新送入球囊再次扩张闭塞部位，使血管再通，并植入支架(3)一旦出现冠状动脉夹层，应立即于病变部位植入支架以覆盖损伤的血管内膜，稳定冠状动脉血管壁。注意：支架直径不宜过大，不宜以过高压力充盈球囊。标准以造影下，支架充盈后直径与病变近端血管直径一致为宜(4)经以上处理效果不好时考虑急诊 CABG 治疗,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔可分为3型:I型穿孔：血管腔外龛影但无造影剂外渗;型穿孔：心外膜垫或心肌染色但无造影剂外
22、渗;型穿孔：造影剂从血管穿孔处(1 mm)渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室、其他解剖腔室(-CS型)I型和型穿孔一般不会导致致命后果，在经过延时球囊扩张处理后，患者的死亡与心肌梗死发生率较低。然而，大部分型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术,穿孔的处理,1.持续低压力球囊扩张:冠状动脉穿孔一经确定，立即将手边的球囊（多选用直径 2.0mm、2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 压力持续 10 分钟充盈球囊封堵破孔。如果低压球囊扩张后未完全封闭破口，可再次以低压力持续扩张 15 45 分钟，此时可应用灌注球囊以防止因长时间扩张使远端血管血流灌注不足导致心肌缺血,穿孔的处理
23、,2.若球囊扩张后仍出血不止，可以鱼精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。术前应用 阿昔单抗 患者，可输注血小板 6 10 单位来中和 3.冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞。X 线透视及超声可以迅速明确诊断。心包填塞一旦发生，应立即采用 X 线透视造影剂指导下心包穿刺引流，此法见效快、可靠。若仍出血不止，需紧急手术治疗。,穿孔的处理,4.若患者临床情况不稳定、血液动力学异常，可静脉灌注液体增加血压，必要时可辅助 IABP 治疗以维持有效灌注压。若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭，应立即于破孔处植入 PTFE 带膜支架（JOMED）成功率 100。植入支架时要求导引导管支持力要好，要有良好的同轴性，同时要求支架定位准确，避免过度用力推送支架引起脱落。带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开。5.外科手术修复穿孔或结扎血管，同时搭桥。,谢谢！,
