急重症患儿护理评估.ppt

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1、急重症患儿护理评估,扬州一院儿内科 刘顺英,危重患孩评估学习目标,了解危重病患护理评估要点了解各系统护理评估结果及意义理解昏迷评估项目及指数代表意义认识低血量休克诱因及护理评估重点理解病患使用呼吸机时的护理评估重点认识心肺功能异常体征区别细菌性及病毒性脑膜炎脊髓液检查认 识 危 重 病 患 水 分 平 衡 问 题理解外伤危重病患评估要点认识多功能衰竭评估重点认识休克危险体征,重症患孩必须面对：,Trauma,infection,shock,or other acute diseases 外伤、感染、休克、及急性疾病Systemic Inflammatory Response Syndrome(

2、SIRS)系统炎症反应症候群Multiple Organ Dysfunction Syndrome(MODS)多器官功能失常,如何开始ICU的每个工作天？,What date do you need to start pt care?Systematic assessmentEquipment reliability:monitor,transducer level,linkage of the port for PaO2Family condition Special event related to this child?,身体评估步骤一,针对系统进行全面的评估过去及目前病史评估,成人与儿

3、童解剖上的差异,Large head-increased neck flexion and obstruction Small Nostrils:Increased airway resistanceLarge tongue:increased airway resistanceDecreased muscle tone:airway obstructionLonger and more horizontal epiglottis:increased airway obstructionMore anterior larynx:difficult for ET tubeCricoid Ring

4、 is narrowest portion:not use of inflated cuff ET tubeShorter larynx:increased risk of right main stem intubation,呼吸道水肿,In infant:1 mm edema in airway=16 fold resistance increaseIn adult:1 mm edema in airway=2.4 fold resistance increase In children,the cricoid cartilage makes up the narrowest part o

5、f airway.Swelling and secretion in subglottic region increase resistance to airflow and leading to respiratory distress,危重病患初步护理评估,是 否 有 严 重 的 外 伤 或 感 染?何者是导致感染或外伤的主因？有那些检验数值显示临床问题？是 否呕吐或腹泻?是否出现脱水？或酸碱失衡？是否有体液丧失的情况?是否有糖尿病，或血糖，电解质是否失衡?年纪如何?神志是否清楚？是否有严重的疼痛?是否有肠阻塞?是否有先天性畸形需要立即手术？是否能活动肢体？是否接受手术或麻醉?入院时的生命

6、体征为何？是否维持正常生命体征？,初步护理评估,1。肤 色:面 部、粘 膜、肢 体、躯 杆2。呼吸及系 统 循 环 状 态:呼吸型态，肤 温,周 边 循 环、脉 搏、微 细 血 管 充 盈、血氧饱和3。生 命 体 征 范 围？4。活 动 力 及 神 志、肢 体反 应:烦 躁 不 安,疲 惫，对人时地是否了解？5。肠胃系统：正常吸收与排泄？6。肾脏系统：小便量是否恰当，检验数值（BUN，Cr),胸部评估,胸 部 前 后 比 例,剑 突 是 否 有 凹 陷,吸 气与 呼 气 时 胸 壁 起 伏 对 称性 呼 吸速 率 需 使 用 辅 助 肌?肋 凹？呼 吸喘 鸣 音?鼻 翼 煽 动？端 坐 呼 吸

7、?血 氧 饱 和 度?使 用 呼 吸 机?呼 吸 机 参 数 如 何?气 管 插 管 与 抽 吸 频率,呼吸音评估,Hoarseness 沙哑声-laryngeal disorderWheezing 哮鸣音-low airway obstructionBarking Cough 类似狗吠声的咳嗽-Croup(Laryngotracheobronchitis)-Subglottic edema,airway obstruction,and increased respiratory resistance to airflow,呼吸音评估,Stridor 喘鸣音-high-pitched hoar

8、se sound during inspiration and expiration,indicating partial obstruction of the airway(Croup 哮吼、支气管痉挛,Laryngeal Obstruction)Grunting-try to maintain PEEP（呼吸末正压）through a closed glottis to prevent atelectasis and maintain small airway patency,Respiratory Monitoring-Carbon Dioxide,Transcutaneous Carb

9、on Dioxide monitoring to measure diffused CO2End-tidal carbon dioxide monitoring ETCO2:measure exhaled CO2(place in-line with ventilator circuit at the proximal airway),useful in ET tube placement,less blood gas sampling,and measure of dead space,Pulse Oximetry,Reflects the arterial oxygen saturatio

10、n of hemoglobinSaturations of 93%to 99%are normal,Modes of Ventilation,Assist-control Synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV)Pressure-supportPressure-controlled ventilation Volume-guaranteed pressure optionContinuous positive airway pressure(CPAP)Positive end-expiratory pressure(PEEP),

11、评估呼吸机参数设置,FiO2Respiratory rate Tidal volume Peak flow Pressure limitPEEPSensitivity,使 用 呼 吸 机 评 估（1）,呼 吸 状 态,舒 适 度,呼 吸 协 调 性,胸 部 扩 展 情 形,神 志 状 态,肤 色,分 泌 物 颜 色 及 性 质,以 及 气 管 插 管 的 深 度 听 诊 两 侧 呼 吸 音,喘 鸣 音,及 呼 吸 音 消 失 代 表 紧 急 状 态(气 胸,气 管 阻 塞,或 气 管 内 管 位 置 易 位)触 诊 肺 部 分 泌 物 积 聚 状 态 及 肺 扩 张 情 形,使 用 呼 吸 机

12、 的 评 估（2）,血 气 分 析 肌松剂吸 机 的 湿 化 温 度(32-34 度),气管抽 吸 无 菌 技 术 及 适 当 的 生 理 盐 水 以 稀 释 分 泌 物胸部顺应性，是否人机对抗？,呼吸机评估,Respiratory RateTidal Volume:10 kg child Vt=70 ml.Inspiratory flow：infant 2-3 L/min,child 8-15L/min Peak Inspiratory pressure(PIP):lung compliance Mean airway pressure(MAP)Positive end-expiratory

13、 pressure(PEEP):improve resting end-expiration lung volume and avoid collapse at end-expirationSynchronization:measure pt spontaneous breathing effort(pressure sensor and flow sensor),Acute Respiratory Failure Physical Assessment-1,Increased work of breathing:tachypnea,nasal flaring,intercostal or s

14、ubcostal and suprasternal inspiratory retraction Alveolar Collapse and loss of lung volume:pulmonary edema,pneumonia,atelectasis,increase end-expiratory pressure(grunting),stridor,prolonged expiration,Acute Respiratory Failure Physical Assessment-2,上呼吸道狭窄:Inspiratory stridor and paradoxical chest mo

15、vement due to infection,epiglottitis,croup,allergy or aspiration下呼吸道狭窄:prolonged expiration and wheezing(Bronchotitis,asthma)换气不足:diminished breathing sound灌注问题:cyanosis and cool skin Lethargy or not responding well-hypoxia,患孩何时适合呼吸机撤机,Sao2 90%with less than 40%oxygenLess than 4 cmH2o PEEP Tidal vol

16、ume 5 ml/kg:adequate respiratory muscle Pco2 adequate levelGood cough and gag reflex Spontaneous breathing with IMV support,Signs of weaning intolerance,Decreased LOCSystolic BP increase of 20%or moreHeart rate 120 beats/minute(or increase of 20%or more),Respiratory rate 30 breaths/minute(or changin

17、g 50%or more)SpO2 90%Signs of increased work of breathing-dyspnea,accessory muscles useDiaphoresisFatigue or pain,Cardiac Assessment,Pulse RateBlood PressureSkin Color,Cardiac Assessment,Physical Exam,Inspection General appearance Jugular venous distension(JVD)SkinExtremitiesPalpationPulses Point of

18、 maximal impulse(PMI),Percussion AuscultationGood stethoscope PositioningNormal tones S1/S2 Extra tones S3/S4Murmurs,听 诊 评 估：,心 率 及 脉 搏 跳 动 规 律 性 血 压，儿 童 如 上 肢 血 压 高 于 下 肢 表 示 可 能 有 主 动 脉 狭窄脉 压 差 小 必 需 特 别 注 意（可 能 有 主 动 脉 狭 窄 或 心 包 填 塞)心 率：了 解 有 无 杂 音，收 缩 性 杂 音 通 常 在S1 及S2 间，舒 张 性 杂 音 可 在 S2 后 听 到,评

19、估周边血管系统功能,触诊周边动脉的相同性，节律感，及脉动速度触诊桡动脉脉搏强弱及规律性触诊股动脉脉搏强弱及脉动，如股动脉脉搏减弱或消失可能表示主动脉狭窄延着足部第二脚趾往上触诊足背动脉脉搏情况,评估颈静脉怒张（JVD）,Full distention as the patient sits at a 45 degree angle indicates an increase in CVP,Check for pulsation,Check Peripheral Perfusion,Check Capillary Refill time,评估 肺 动脉 压：,PA monitor 通 常 由 颈

20、 内 静 脉，锁 骨 下 静 脉，及 股 静 脉 插 入，用 来 评 估 心 肺 衰 竭 病 患 及 测 量 心 输 出 量，置 放 导 管 时 必 需 准 备 Lidocaine 以 避 免 在 穿 刺 时 刺 激 右 心 室 壁引 发 心 室 心 率 不 整 Ventricular arrhythmias,Hemodynamic monitoring（1）,儿童心电监护：Use bedside 12 lead EKGSet Normal HR range at 120140 beats/minPrompt respond to alarm Record all data on the nu

21、rsing flow sheet,Hemodynamic monitoring（2）children,BP:6070/40-50 mmHgLA 12-14mmHgRA 15-18mmHgMaintain HCT above 35%，,Hemodynamic monitoring（3）,Arterial line care:Transducer positionNo air in tubingHeparin saline to keep the line Strict sterile,Hemodynamic monitoring（4）,Drugs Used to Improve CO and B

22、PDop 5-10ug/kg/minMilrione 0.5ug/kg/min,Hemodynamic monitoring（5）,Small does and unite doesGive medication by RA lineLabel meds.Set the rate,。,动 脉 血 压 监 测：,1。血 压 感 应 器Transducer位 置 与 掖 中 线 平 行 时 方 可 归 零调 整2。正 常 的 动 脉 压 力 波 形 必 需 是 有 双 峰“dicrotic notch”,3。如 置 管 不 稳 定，动 脉 波 形 可 能 出 现 尖 且 多 波 头 的 波 形，如

23、 波 形 消 失 或 呈平 波 形，表 示 管 道 可 能 有 阻 塞，气 泡，clot,或 接 头 不 紧，如 波 形 消 失 代 表 导 管 易 位阻 塞 或 血 管 痉 挛。,Arterial catheter waveform,Peak systolic pressure right after QRS:cardiac systolic pressure wave to reach the peripheral catheter and sensor Dichotic notch indicates the closure of the aortic valve,Cardiac out

24、put,When cardiac output decreases,it will affect oxygen delivery and systematic perfusion.Tachycardia Mottled skin or pale colorDecreased urine outputAlteration in quality of peripheral pulsesMetabolic acidosisChange consciousness level,BP Assessment,Normal or high systolic pressure and a low diasto

25、lic pressure imply systemic vasodilatation（系统扩张）with reasonable ventricular ejectionLow Systolic pressure with a high diastolic pressure implies poor ventricular ejection and system vasoconstriction（系统收缩）Warick Butt,Septic Shock,Ped.Clinics of North America,48(3),2001,p.604.,儿童长期慢性青紫现象,容 易 导 致 下 列 情

26、 形：l Erythropoiesis 红血球增生l Polycythemia多血症l Increased blood viscosity 血粘稠度增 加l Increased risk for spontaneous cerebrovscular accidents 脑中风l Brain abscess 脑脓疡l Thrombocytopenia血小板过低,右心与左心衰竭,Left-versus right-sided heart failureLeft-sided:failure of the left ventricle to fill or empty Can be systolic

27、or diastolic in natureRight-sided failure:due to pulmonary disease or pulmonary hypertension 肺动脉高压,评估左心功能异常体征,心跳过快心跳类似马蹄音肺部听诊有湿罗音在左侧锁骨中线可感觉心跳异常跳动粗糙收缩性心杂音以前未出现鼻翼煽动端坐性呼吸困难,评估右心功能异常体征,1.Tachycardia 心跳过快2.Distended,pulsating neck veins,颈静脉怒张3.Edema of the lower extremities and scrotum 下 肢及阴囊水肿4.肝脏肿大5.Sp

28、lenomegaly脾脏肿大6.Ascites 腹水7.Massive and generalized edema 全身水肿,Assess Cardiac Failure,general appearance:resting dyspnea,cyanosis,and cachexiaBP&pulse:sitting and standing,orthostasis.Tachycardia 120 beats/minute may signal worsening HF.weak,thready pulse and pulses alternant are signs of decreased

29、left ventricular function.,Assess Cardiac Failure,jugular venous pressure:elevation(right-sided HF).heart sounds.An S3 heart,ventricular gallop,mitral and tricuspid regurgitation murmurs.lung sounds:Crackles and wheezing may be present with HF,but they can also indicate pulmonary diseases,Assess Car

30、diac Failure,liver size.Hepatomegaly,ascites can occur with venous congestion due to right-sided HF.edema.Symmetrical edema in the legs is associated with HF.Examine the pretibial region and ankles and the sacral region,神经系统评估的基础,Mental Status:orientation Cranial Nerves:pupils“PERRLA”Sensation:pain

31、Strength:“push and pull”,squeeze fingersReflexes:Babinski,gag,deep tendon,corner Cerebellum:body stability,神经系统评估,Headache,Nausea/vomitingSeizure activity,Change of ventilation patternHperthermiaPosturing:Decerebrate(arm and leg extended-motor score 2&Decorticate(arm flex toward midline,legs extend-

32、motor score 3)Increased diuresisPapilledemaIrregular respiratory patternWidening pulse pressureBradycardia,神经功能评估,神 志 状 态：神 志 改 变?或 反 应 迟 缓,人 时 地 认 知,注 意 力,活 动 量,言 语 清 楚 性评估血压变化，平均动脉压(Mean arterial pressure)上升导致颅内压上升，MAP 下降时导致颅内灌注下降。,昏 迷 评 分 表:Glasgow Coma Scale,Verbal response言语反应（五分定位及恰当言语，不能定位及混乱

33、言语及刺激易哭吵，不恰当言语及遇痛哭吵，无法理解言语，无反应Eye Opening 是否能睁眼？（四分自动，言语刺激，疼痛刺激，无反应Motor Response 活动反应（六分听令活动或自发活动，能辨别疼痛部位或遇痛退缩，遇痛退缩，遇痛屈曲，遇痛强直，无反应15分表示正常，3分表示反应少,评估颅内压上升,是否神志改变：先躁动而后无力疲惫，是否混乱，无法认识人时及地，是否降低反应力，是否无法依循命令作动作是否有瞳孔放大儿且对光反应差是否出现降低肢体活动以及出现肌张力下降，肢体或身躯出现伸展反张是否出现高血压，心跳缓慢，屏息现象,颅 内 压 压 力 监 测 结 果,正常颅内压 415mmHg 而

34、且不定性 测量时需 注 意 体 位,感 染,活 动 量 以 及 导 管 因 血 液 或 组 织阻 塞 影 响 测 量 的 准 确 性.注 意 系 统 封 闭 性,是 否 有 脑 脊 髓 液 流 出,敷 料 保 持 干 燥,注 意 归 零 体 位(以耳 际,眼 际 为 基 准),注 意 有 无 血 肿 产 生,减 少 系 统 导 管 开 放 次 数 以 避 免 感 染,（颅内压监护）,颅内压脑灌注压平均动脉压,颅内压（ICP）监护是将导管或微型压力传感器探头安置于颅内，导管与传感器的一端与CP监护仪连接，将CP压力动态变化通过换能器转化为电信号，记录颅内压力数值。,ICP 与各种临床情况,高热甘

35、露醇应用吸痰,呼吸机拮抗脑脊液引流不畅烦躁患者镇静肌松治疗休克患者纠正癫痫发作,体温和ICP关系,吸痰处理,进行吸痰操作观察数值变化,配对样本检验,体温控制后ICP平均下降了21.34mmHg，t检验显示：t8.33，t t 0.01(46)，P0.01，差异具有统计学意义。甘露醇使用后ICP平均下降了3.741.51mmHg，t检验：t16.77,P0.01，差异具有统计学意义。吸痰过程中的ICP平均上升10.802.83mmHg，t检验：t25.86,P0.01，差异具有统计学意义。朱洁，2007 交大护理学院,ICP监测下有效的措施,体温控制目标设定在35-37摄氏度的正常体温范围。及时

36、在护理工作中发现患者的躁动、呼吸困难、缺氧和癫痫发作等情况，及时的通知医生，予以有效地控制此类症状，可以有效地降低颅内压，减少脑氧耗，维持脑灌注。甘露醇脱水治疗和脑脊液的引流可以有效并且快速地降低患者的ICP。,颅内高压的控制,手术或保守治疗都需要严格控制患者的颅内压脑灌注压（CPP）得到很好地维持。使得肿胀的脑组织有充足的供血和供氧，对于降低颅脑外伤残死率有重要意义。,评估脑灌注是否失衡,首先评估颈静脉灌注及氧饱和度是否受到下列因素影响：Increased cerebral blood pressureFall in cardiac outputFall in BpFall in O2 sa

37、turation as result of suction,hypoventilation,atelectasis,tube obstruction,anemia,hemorrhage,Increased cerebral oxygen consumption:fever,seizure,sepsis,神经系统手术后评估,头痛？瞳孔改变？神志状态，出现痉挛？心跳过慢或高血压？是否出现呕吐？内分泌系统：小便过多或过少？是否低血压？呼吸及系统灌注：血压、换气情况？体温失衡？液体及电解质平衡局部伤口：出血？疼痛？伤口膨出？脊柱：感觉及活动力？,ICU患者神经系统护理,充分的镇痛和镇静治疗对于缓解颅高

38、压也十分重要。护理巡视过程中，需要严格检查脑脊液引流系统各个连接口是否受压变形，以及有无异常分泌物堵塞引流系统。吸痰动作轻柔符合规范，同时观察ICP数值，如果患者诱发刺激性咳嗽太过剧烈，应停止吸痰操作，等待患者颅压下降后，脑灌注改善后再操作。,消化系统评估,Abdomen distention?NG output?Placement CC by CC q4-8 hr with D5S+10 meq KCL/LVomiting?Diarrhea?Gastric suction amountBloody stool?(NEC)Gastric residual amountobserve gener

39、al appearance of the child and any sign of infection(lethargy,temperature instability,apnea,Bradycardia),评估血液系统,Lab data:WBCHctHbPltCRPBilirubin level(day of birth)Maternal and infant blood type and Rh,Renal Function Lab Assessment-acute Tubular Necrosis ATN,GFR decreased,decrease urine outputHyperv

40、olemia Low urine specific gravity,1.010BUN and plasma creatinine（Cr）increaseElectrolyte imbalanceMetabolic acidosis Side effect:accumulation of uremic toxins,针对外科急症病患,获取清楚交班报告了解病患所获取的治疗（手术，失血量，补液)评估基础的体征及ABC，神经功能评估气管内管的位置是否恰当？评估呼吸机参数设置评估血氧饱和度评估微细血管充盈时间评估尿量及肠鸣音评估外在出血状态，伤口，引流评估体温体位恰当性评估疼痛处理是否能缓解不适评估是否

41、有肺不张或肺炎情形,外伤病患的肾功能评估,Assess renal function for trauma patient(至少urine:0.5-1 ml/kg/hr)评估肾功能Use of nephrotoxic antibiotics 是否 使用肾毒性较高的药物 Decreased renal perfusion 是否降 低肾的灌注Increased metabolic wastes 是否增 加代谢产物,休克症状评估原理-1,焦炉，混乱，失去方向感乃因早期休克交感神经反应及缺氧及休克晚期脑部灌注不良所导致深而快的呼吸：因循环氧量减少，乳酸及二氧化碳聚集所导致,Sao2 95%,Pao2

42、90mmHg)脉搏压小：因心脏输出量减少导致收缩压降低，交感神经刺激导致舒张压上升,休克症状评估原理-2,心跳快，脉搏细微：交感神经刺激导致心输出量上升，在休克晚期心输出量减少时心跳次数减少(capillary refill 5 sec)尿量降低每小时少于30西西(UO 0.5ml/kg)，乃因血流至肾脏减少及抗利尿激素分泌体温不稳：周边血循环欠佳,如周边与中心温度阶梯差大于摄氏 2 度，代表在低血量情况时降低不必要的皮表温度支持,评估多功能衰竭,v肺部:呼吸衰竭，缺氧，增加肺部分流，丧失肺顺应性，呼吸过速，肺水肿v肝脏:肝功能失常，黄疸，高疸红素血症，影响蛋白质代谢v肾脏:BUN&creat

43、inine上升,少尿或多尿v肠胃系统:出血，肠蠕动改变，粘膜功能降低，咖啡色胃引流v血 液:系统 disseminated intravascular coagulation,血小板降低，出血，降低纤维蛋白元，增加纤维蛋白代谢产物v中枢神经系统:疲惫，昏迷，脑电图改变，反射降低，混乱,Hemodialysis,Removes urea,creatinine,and uric acidRemoves excess waterRestores the body buffer systemMaintains appropriate levels of electrolytes,Patient wit

44、h Critical Condition,Pay attention to parents and family stress and needs,social support,coping,重症监护中的癌症患儿,In the Western world,30-40%of children with cancer die of their disease.In undeveloped countries,70-80%of children with cancer may die.Cure Palliative care Terminal Care,临终期的定义,治疗目的是舒适而非生命延长时间可

45、持续数周或数月Not“nothing to do”,but to provide continuous comfort from caregivers.,临终期的护理,重点是如何促进患儿的什么质量而非生命数量针对无法解决的问题提供舒适,护 理 重 症 病人 的 思考,如何因应家属需求?如何提出对 死 亡 的 看法？医护 人 员 在 专 业 上对 死 亡 有 何认 知？对 重 症 家属 护 理 人 员 如何进行支 持？采取主 动 的 倾 听，允 许 其 倾 诉，进 行 开 放 式 沟 通，提 供 确 认 及 支 持，方 能 支 持 家属 对 死 亡的 因 应。护 理 人 员 应 检 视自 己 对

46、 死 亡 的 看 法 及 观 念，了 解 自 己 如 何 因 应 死 亡 及 哀 伤，及 所 需 要 的 回 馈 与 支 持。,影响病危期病患医疗品质因素,医护人员著重在治疗疾病,治愈病童病危期病患的舒适及支持往往在急着救治病患生命时被忽略家属们认为选择临终治疗就等于放弃治疗,不愿意做此决定医护人员对儿童或病人病情及放弃治疗的矛盾反应,您觉得提供临终关怀的最大难处是:,没有教导如何护理临终病人,不知如何提供支持及使病人舒适没有时间学习临终护理平日注重高科技的发展与护理医疗机构很少关注员工在护理临终病人的压力与忧伤以及很少提供心理上的舒解,我们是否能够与濒危病患及其家长进行开放性的沟通,讨论死亡

47、的概念?,儿童由于对身体情况的敏感性,及由父母的表达及行为中可以感受到自己疾病的情况,因此诚实的沟通及告知可使缓解儿童焦虑及害怕,避免不必要的幻想成人对死亡的焦虑与害怕，告知与否的焦虑与不安,您是否能够:,告知为何治疗停止死亡是生命的一部分在频死前或之后不会独处此人的生命对活者有重大的影响哭泣与悲伤是允许的感觉气愤或生气是适当的,对不好讯息的解释与告知,考虑会谈地点,参与人员及隐私性决定父母/家属了解多少,注意家属的言语及是否出现否认情况了解家属希望知道那些?以简单言语提供适当,符合其教育程度的讯息使用同理心对家属的表现给于关怀会谈结束前应总结会谈结果,询问家属是否有其他的感想及要求,当治疗由

48、积极变为临终关怀,此时支持最为重要仅可能使家属及病人能得到最好的照顾与满足需求环境应适当并保证舒适及隐私性疼痛或症状治疗必须即时父母、家属情绪必须给以支持,在面临临终期，我们是否可以:,Validate the completeness of the childs lifeFreeing him or her to feel a sense of accomplishment and purpose,give patient strength and courage to cope with her/his own death,是一种不愉快的经历与感受，与实际的或潜在的组织损伤有关（国际疼痛协

49、会，1979）,疼痛,儿童疼痛处理的调研,170 个平均8岁儿童中探讨使用止痛剂情况：16 医生没有开止痛剂40 儿童即使有止痛剂处方，但没有得到止痛剂，因为护士没有给药,临床效果“舒适Comfort”,Analgesia 镇痛Anxiolysis 镇静Safety 安全Facilitation of care Sleep 入眠,临终期的疼痛护理,疼痛代表抗癌的失败，可引发多导因的疼痛源，因此评估必需是多方面（生理、心理、社会文化进行短而有效的疼痛评估避免不必要的延迟止痛家长与医护人员观念睡眠时勿因疼痛而中断休息时不应感觉疼痛移动病人时不应感觉疼痛尽量使用口服止痛定时给予止痛剂以期药物的有效剂

50、量,How I Can Help？,针对病危病患出院指导,生理护理:short of breath身体护理:bath,clean居家环境安排:noise,visitors,social interaction with friends疼痛处理:pain medication医疗系统安排:when to call physician特殊症状处理：seizure,vomiting,nausea,dizziness,锻炼关怀思维的时刻,临床上特殊案例临床上的生、老、病、死临床上的观察、找出问题点临床上的“同理心”临床上的全人、整体护理时刻强调换位思考与同侪压力与督促，营造氛围,“Caring”是一种