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1、恶性肿瘤的合理用药,恶性肿瘤的合理用药,肿瘤合理用药概述常见恶性肿瘤的合理用药,肿瘤合理用药概述,肿瘤合理用药概论,循证医学与肿瘤合理用药肿瘤合理用药的一般原则与策略恶性肿瘤综合治疗的原则与策略药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用,循证医学与肿瘤合理用药,循证医学：所谓循证医学即遵循证据的医学，其定义为：“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案”。,循证医学与肿瘤合理用药,循证医学在肿瘤合理用药中的地位 1、循证医学是肿瘤临床学科发展的必由之路 2、循证肿瘤学是肿瘤合理用药的基础 3、实践才是检验真理的金标准。一个治疗肿瘤的药物、方案是否有效，只有放到临床实践中才能得到检验 4
2、、循证肿瘤学也是解决肿瘤化疗中存在一些误区的金钥匙 误区包括：认为进展转移期的恶性肿瘤化疗百害无益，只会加速死亡；仅以个别报道、个人经验决定化疗方案；借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验，没有充分论证与实践；化疗药物组合、用量、用法没有根据，随意性大；对新药、新方法的利弊未作充分考证，贸然使用以至于发生意外。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,一、治疗肿瘤前必须要有明确的病理学诊断和临床分期。抗肿瘤治疗特别是化疗药物常具有较明显的毒副作用，包括致畸、致突变及致癌的潜在可能性，因此，治疗前首先应明确患者的诊断，通常应取得组织学或病理学诊断。必须遵循“没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗”的原则。临
3、床分期也是合理治疗肿瘤的重要根据之一。确定肿瘤侵犯的范围，即分期，对决定有无必要化疗、如何安排化疗及与其他综合治疗的关系具有决定性的意义。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,二、要有明确的治疗方针与目标 所谓标准治疗方案，是指已经过足够病例数的临床研究，疗效已得到充分证实并且可以重复出相似的效果，得到普遍承认，且由“循证医学”所证实的治疗方案。根据治疗效果所达到的不同水平来确定以下治疗方针与目标：（一）根治性治疗：有些恶性肿瘤经积极的化疗就有可能治愈，应尽早开始规范、强烈、足量、足疗程的化疗，不得在临床取得完全缓解后就终止治疗，必须完成原计划的全程化疗。,（二）姑息性治疗：与根治性治疗相反，化疗目
4、前对某一种恶性肿瘤并不能达到治愈的目的，有些也不一定能达到延长存活期的目的。（三）辅助性治疗：这一般是指手术或放射治疗消除原发肿瘤或主要肿瘤后再补充给予的药物治疗，主要为化疗。手术后加用辅助化疗，在许多恶性肿瘤均能改善生存率和预后。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,（四）研究性治疗 无论是新药还是新方案，都离不开临床试验。特别是对目前药物治疗效果仍不满意的肿瘤，探索新药新方案，不断积累新的治疗经验，是一项十分重要的任务。无疑这对肿瘤治疗的进步和造福人类是十分必要的。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,三、根据药物治疗在肿瘤综合治疗中的作用加以选择 药物治疗特别是化疗在肿瘤综合治疗中发挥的作用是多方面
5、的，主要包括以下方面，应根据原则加以选择。（一）根治性化疗：系以化疗为主的恶性肿瘤的全身治疗，或者说化疗是其决定性的治疗。主要包括淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶肿瘤、小细胞肺癌、某些儿童肿瘤或急性白血病等。（二）术后或放疗后化疗：一般称为辅助化疗，其目的是在术后或放疗后消灭可能存在的微小转移灶，提高手术或放疗的治愈率，为辅助治疗作用。这种安排对大多数肿瘤适合，其成功的经验相对较多。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,（三）术前或放疗前化疗 在术前或放疗前化疗的目的是：有利于手术切除，或使原先不能手术的肿瘤变为可能；增加放疗的敏感性，更多的保护正常组织；控制或杀灭手术野或放疗野以外的微小病灶，及早控制远处
6、转移灶；减少肿瘤细胞的生物活性，减少因手术种植的可能性；为术后或放疗后的进一步化疗的有效性提供了最客观的证据；还可以起到药物增敏放疗的作用。（四）同期化放疗：系近年来随着支持治疗的改善、有效保护骨髓和制止化放疗不良反应药物在临床上的广泛应用而形成的一种治疗模式。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,（五）姑息性化疗：指那些不能外科治疗或放疗如原来就是多发或已经广泛转移播散的情况。这类病人有时不能耐受常规化疗，或是不能按计划进行化疗，或是对化疗不敏感，药物治疗有时是试探性的。（六）生物化疗：系生物反应调节剂加化疗，可以提高某些恶性肿瘤的远期生存率。近年来国内外有研究发现，生物化疗中应用的白介素-2可以
7、减少或逆转对化疗耐药基因的表达，从而提高疗效。（七）化疗与基因治疗：即基因治疗配合化疗，其典型的例子是针对肿瘤细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体herceptin，在一定程度上可以提高肿瘤细胞对抗肿瘤药物的敏感性，从而提高有效率。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,（八）特殊途径化疗 其目的在于加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。主要有：腔内化疗，包括胸腔、心包腔内化疗；腹腔内化疗；腹腔灌注化疗，膀胱内灌注化疗等。通过腰椎穿刺鞘内给药，或在头皮下埋植注药囊，可将抗癌药注入脑脊液。动脉插管化疗局部注射化疗药物，是将抗癌药物直接注射到肿瘤内，使肿瘤组织坏死，常用于肝癌、肺癌等的
8、姑息治疗。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,四、全面了解患者对化疗的耐受性五、充分利用联合化疗的优势 联合化疗一般都包括两类以上作用机制不同的药物，而且常常应用周期非特异性药物与周期特异性药物配合。选药时也要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高正常组织的耐受性。在联合化疗药物的实施上，序贯应用比较合理。六、至少要达到有效的剂量强度 剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量，而不计较给药的途径。相对剂量强度是使用的剂量与标准剂量之比。一般而言为了达到疗效至少应达到有效的剂量强度。否则，疗效达不到，副作用确是存在的。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,七、选择合适的给药途径八、注意给药方法和用药间隔合理
9、九、实施个体化用药十、必须重视处理化疗药物的毒副反应。,肿瘤合理用药的一般原则与策略,恶性肿瘤综合治疗的原则和策略,一、治疗恶性肿瘤的主要手段及其特点手术治疗：对于一些早期（或局限性）肿瘤，单用手术方法有时即可治愈。但多数情况下单靠手术却不能防止肿瘤的复发和转移，不能达到根治。放疗：该法治疗的范围可比手术大，虽已能治愈一些肿瘤，但仍然属局部治疗，需与其他治疗配合，疗效可进一步提高。化疗：化疗的发展史短，目前单用化疗在多数肿瘤还处于姑息性治疗的水平，但对某些肿瘤已经取得了相当高的治愈率。然而化疗有对肿瘤细胞的选择性杀伤和抑制不强，毒性较大等特点,中医中药：可以扶正培本、增加机体抗病力、减轻其他治
10、疗带来的副作用，但在直接杀灭肿瘤方面一般较差。生物反应调节剂（BRM）：他的治疗作用属于零级动力学，即一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的细胞，而化疗多属于一级动力学，即仅能杀灭一定比例的肿瘤细胞。通过BRM的治疗来消灭残存的、数量不多的，也正是手术、放疗、化疗难以解决的肿瘤细胞，从而进一步提高治愈率。采用综合治疗已在相当多的肿瘤取得了较好的疗效。,恶性肿瘤综合治疗的原则和策略,二、综合治疗肿瘤时应权衡的三个问题（一）患者的机体状况，尤其是其免疫及骨髓功能状况与肿瘤的对比（二）局部未控复发与全身散播转移哪个危险性更大（三）治疗给病人带来的益处和不利方面,恶性肿瘤综合治疗的原则和策略,三、
11、合理有计划地安排综合治疗（一）对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放化疗等。（二）对于局部较晚期或已有区域性转移的肿瘤可先做化疗或放疗，以后再酌情决定手术。（三）通过化放疗使不能手术的患者变为可以手术。（四）不能手术患者放疗和化疗的安排 多数学者主张最好先作化疗，或化疗与放疗同时进行。（五）生物治疗的应用 可作为上述治疗的补充，但对于黑色素瘤、肾癌等却是一种重要的治疗。另外近年来，生物化疗也是提高某些肿瘤疗效的一种有效方法。,恶性肿瘤综合治疗的原则和策略,药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用,当今，化学治疗已可与手术治疗及放射治疗相提并论，成为恶性肿瘤综合治疗的三大主要手段之一，尤其
12、在中晚期恶性肿瘤治疗的地位更不可低估。化疗已远非仅仅作为缓解症状的一种姑息性治疗手段，或为手术、放射治疗的一种辅助疗法，正在从姑息性治疗向根治性治疗水平过渡。如果做到合理用药，有近20种恶性肿瘤治愈率可得到提高。在另一些恶性肿瘤的综合治疗中也占有相当重要的地位。,药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用,1998年WHO将化疗的治疗效果分为四级：可能根治的肿瘤：生殖细胞肿瘤，滋养叶细胞肿瘤，急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病，毛细胞白血病，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤；辅助化疗可提高治愈率的肿瘤：大肠癌，乳腺癌，卵巢癌，骨肉瘤，Ewing肉瘤，神经母细胞瘤，视网膜母细胞瘤，软组织肉瘤，肾母细胞瘤
13、；对转移性肿瘤具有姑息性疗效的肿瘤：小细胞肺癌和非小细胞肺癌，卵巢癌，慢性淋巴细胞和粒细胞白血病，膀胱癌，肛门癌，子宫内膜癌，前列腺癌，Kaposi肉瘤，和HIV有关的发展缓慢的淋巴瘤，成人软组织肉瘤，结肠癌，子宫颈癌，食管癌，胃癌；其他无效的肿瘤：和艾滋病相关的中枢神经系统淋巴瘤，肝癌，黑色素瘤，肾癌，胰腺癌，甲状腺癌。,常见恶性肿瘤的合理用药,常见恶性肿瘤的合理用药,头颈部恶性肿瘤的合理用药中枢神经系统肿瘤的合理用药肺癌的合理用药乳腺癌的合理用药消化系统肿瘤的合理用药男性生殖系统恶性肿瘤的合理用药女性生殖系统肿瘤的合理用药,头颈部恶性肿瘤的合理用药,头颈部恶性肿瘤的合理用药,单药化疗联合化
14、疗,头颈部癌的单药化疗,（一）甲氨蝶呤适应症：头颈部鳞癌使用剂量：4060mg/m，每周一次，用药12周即可产生疗效，出现明显疗效通常需46周，平均有效时间为26个月。使用方法：口服、肌内注射、静脉注射及动脉灌注。禁忌症：肾功能不全者慎用有效率：可达30%50%副作用：粘膜炎症,头颈部癌的单药化疗,（二）顺铂适应症：头颈部鳞癌用法用量：4060mg/m，静脉注射，每3周一次，较大剂量则增大肾毒性，如事先给予水化并同时使用甘露醇利尿以保护肾脏功能，可以耐受80120mg/m用量。若小剂量20mg/m，连用35天，每34周重复。副作用：常见的毒副作用是胃肠道反应，最严重的是肾脏毒性，其次是骨髓抑制
15、。有效率：26%41%,头颈部癌的单药化疗,（三）博莱霉素适应症：头颈部鳞癌用法用量：一般为肌注15mg或每次1530mg静滴，每周23次，一个疗程总量不宜超过500mg。产品特点：治疗头颈部癌起效快，但缓解期短，有效率在20%42%。毒副作用：发热、胃肠道反应、皮肤反应，少数病例产生肺毒性。无骨髓抑制。,头颈部癌的单药化疗,（四）5-FU适应症：复发性头颈部鳞癌的二线或三线化疗药。产品特点：用于其他药物治疗失败时，其缓解率033%，平均仅为15%。用法用量：静脉滴注，也有文献报道对头颈部癌以动脉给药疗效较好。常用剂量为静注500750mg/次，每天一次，连续35天。毒副作用：主要是黏膜炎、骨
16、髓抑制。,头颈部癌的单药化疗,（五）紫杉醇和多西他赛适应症：复发性头颈部鳞癌产品特点：缓解率高为30%40%。用法用量：紫杉醇135175mg/m，持续3小时静滴，每34周重复；多西他赛75mg/m，静脉点滴1小时，每三周重复。毒副反应：主要为过敏反应和骨髓抑制，用药前应预防发生过敏反应，糖尿病患者慎用。,（六）其他单用药物随着科技的进步，一些新药凭借其良好的临床缓解率和极低的毒副作用在临床上越来越受到医生的青睐。例如，吉西他滨、拓扑替康和长春瑞滨。,头颈部癌的单药化疗,头颈部癌的联合化疗,单一用药化疗尽管毒性小，但有效率低。因此，目前多采用联合用药化疗。原则上应选择单药应用有较好疗效，药理作
17、用机制不同，毒性不相重叠的药物联合应用，给药顺序和疗程，应考虑细胞动力学原理，力求最大限度杀灭肿瘤细胞，应根据病人的具体情况，强调个体化原则。头颈部癌联合化疗方案主要是含DDP和不含DDP两大类，含DDP的联合化疗疗效优于许多不含DDP的化疗方案。,头颈部癌的联合化疗,（一）DF方案适应症：晚期头颈部恶性肿瘤剂量与用法：DDP 80100mg/m 静脉滴注，第1天或DDP30mg/m 静脉滴注，第13天；5-FU 8001000mg/m 24小时静脉滴注，第14天。每3周为一周期，可持续应用3个周期。临床评价：应用此方案治疗晚期头颈癌，CR17%40.5%，PR45.9%49%。只要按规范进行
18、，是有效安全的。不良反应与防治：呕吐可用胃复安或昂丹司琼等止吐。如发生腹泻，特别是血性腹泻，应立即停药，并给予抗生素和止泻药处理。肾脏毒性可通过水化、利尿、静滴甘露醇预防。,头颈部癌的联合化疗,（二）BMD方案适应症：晚期头颈部恶性肿瘤剂量与用法：博来霉素(BLM)10mg/week 肌注，D1 甲氨蝶呤（MTX）40mg/m 肌注，D1、15、22、36 顺铂（DDP）50mg/静脉注入，D1、25临床评价：此方案是治疗头颈部癌有效方案之一，应用于晚期或转移性头颈癌患者CR18%20%，PR50%60%，RR可达70%90%。对放疗后复发、肺转移的头颈部癌也有一定疗效。不良反应与防治：BLM
19、主要引起肺纤维化，有肺部炎症及肺功能不良者应慎用；过敏反应，用药前23小时肌注地塞米松；MTX对骨髓抑制较明显，应予以补充。对骨髓造血功能不良者应避免使用。,头颈部癌的联合化疗,（三）DPF方案适应症：中晚期鼻咽癌的同步放化疗剂量和用法：DDP 40mg/日 静脉注入，D1、2、3平阳霉素（PYM）8mg/日 肌注，D1、3、5、75-FU 750mg/日 静脉滴注，D1、4。21天为一周期，连续应用2个周期。临床评价：化疗既可缩小病灶，减少乏氧细胞，有利于放射治疗、还可以控制或消除已存在的眼临床病灶，减少或消除远处复发或转移机会。缓解率达90%左右。不良反应与防治：主要不良反应为白细胞降低、
20、恶心、呕吐及食欲减退等胃肠道反应，可采用相应药物对症处理。还应注意PYM过敏反应的预防。,头颈部癌的联合化疗,（四）NP方案适应症：复发或转移性晚期头颈部鳞癌。剂量与用法：长春瑞滨（NVB）30mg/m 静脉注射，610分钟，D1、8顺铂（DDP）100mg/m 静脉滴注，D1。21天为一周期。临床评价：Espinosa等应用此方案治疗复发或转移性头颈部鳞状细胞癌，1年生存率为24%，CR 10%，PR 23%不良反应与防治：粒细胞减少时剂量限制性毒性，长期治疗可出现下肢乏力，周围神经毒性常见手足末端麻木不适，偶见深腱反射消失、便秘、麻痹性肠梗阻。,头颈部癌的联合化疗,（五）TIC方案适应症：
21、局部进展的头颈部鳞癌剂量与用法：紫杉醇 175mg/m 静脉滴注，D1异环磷酰胺 1000mg/m 2小时内静注，D1-5，同时并给予尿路保护剂（如美司钠）卡铂 用量按AUC计算，具体取值取决于既往治疗、同时用药及同时放疗情况。2128天为一周期。临床评价：Shin等应用该方案治疗局部进展的头颈鳞癌总有效率为81%，1、2年生存率分别为88%、82%，器官功能保存率为81%。Stathopoulos等应用紫杉醇及卡铂联合治疗重度晚期头颈部鳞癌，CR17%，PR22%。不良反应与防治：可引起过敏反应，心脏及神经毒性，骨髓抑制。应采取相应的措施解决。,头颈部癌的联合化疗,（六）紫杉醇联合吉西他滨（
22、来源于国际医药卫生导报）适应症：晚期耐药鼻咽癌剂量与用法：紫杉醇 175mg/m 静脉滴注 D1吉西他滨 1000mg/m，静脉滴注 D1、8。21天为一周期，连续应用2个周期。临床评价：紫杉醇与吉西他滨的联合化疗方案对采用DF方案失败的鼻咽癌有较高的缓解率，毒性反应轻，值得推广和使用。其中CR为14.3%，PR为57.1%。中位缓解时间6.1个月。不良反应与防治：主要毒性为骨髓抑制，胃肠道反应轻微。,中枢神经系统肿瘤的合理用药,中枢神经系统肿瘤的分类,WHO将中枢神经系统肿瘤分为九大类：1.神经上皮性肿瘤2.颅神经和脊神经的肿瘤3.脑膜的肿瘤4.淋巴造血细胞的肿瘤5.生殖细胞肿瘤6.囊肿和类
23、肿瘤病变7.腺垂体肿瘤8.肿瘤的局部侵及（如鼻咽癌侵入颅内）9.转移癌,中枢神经系统肿瘤常用的化疗方案,一、单药化疗（一）甲氨蝶呤适应症：对髓母细胞瘤术后复发、颅内转移瘤，特别是绒毛膜上皮癌颅内转移及白血病颅内侵犯效果较好，也可用于多形性胶质母细胞瘤的治疗。剂量与用法：1.鞘内注射 小儿0.25mg/kg，5-7天重复一次成人每次10-15mg,5-7天一次，3-5次为一疗程，间隔10天重复一疗程。2.动脉内给药:成人每次25-50mg,连续3-5日为一疗程。临床评价：据报告有效率可达50%-64%，并提高生存期。不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制。另外鞘内注射时有并发暂时性及永久性截瘫的报告，可
24、能为防腐剂所致，因此在临床应用中最好用病人的脑脊液稀释。,中枢神经系统肿瘤的单药方案,（二）羟基脲适应症：适用于颅内肿瘤的治疗剂量与用法：一般每日30-50mg/kg，每周2次口服，6-7周为一疗程，维持量为每日20-30mg/kg；亦可每日60-80mg/kg，分3-4次口服。不良反应：主要为胃肠道不良反应、造血功能抑制、肾功能损害。临床评价：,中枢神经系统肿瘤的单药方案,（三）卡莫司汀适应症：恶性或复发性颅内肿瘤剂量与用法：1.成人 125mg静脉滴注，每日或隔日一次，连续3次为一疗程。隔48周周后据病情需要病人一般情况在考虑是否行第二疗程。2.儿童 可按每次2.53mg/kg计算。临床评
25、价：有效率达50%左右，中位有效期6个月，与其他疗法结合应用时治愈率有一定提高。不良反应：1.骨髓抑制 较严重，多在停药后46周出现。2.胃肠道反应 恶心呕吐及食欲减退等也常出现，多不严重。,中枢神经系统肿瘤的单药方案,（四）顺铂适应症：用于恶性胶质瘤、神经母细胞瘤、复发性及转移性脑肿瘤的治疗剂量与用法：静脉注射每日1020mg/m共5天，100200mg为一疗程；动脉注入60100mg/m 当天。临床评价：文献报道动脉给药有效率为30%，平均疾病进展时间为33周；25%稳定。不良反应：主要为胃肠道反应、肾功能损害、造血功能抑制及听神经损伤。,中枢神经系统肿瘤的单药方案,（五）博来霉素适应症：
26、中枢神经系统原发或转移性肿瘤。剂量与用法：1.静脉用药 1530mg每日一次，每疗程总量可达300400mg。2.肌内注射 15mg每日或隔日一次。3.动脉注射 每次5mg，1015次为一疗程。4.鞘内注射 每次15mg。临床评价：为目前治疗中枢神经系统肿瘤疗效较好的药物，不但可以减轻症状，也能延长病人生命。因其对上皮癌效果较好，故亦可用于转移性脑肿瘤及由鳞状上皮细胞构成的颅咽管瘤的治疗。有效率为52%。不良反应：1.骨髓抑制 较轻，可对症处理。2.肺炎样改变和肺纤维化 一般300mg以上出现。应避免出现。3.过敏反应 4.发热 一般为中度发热，个别病人可出现高热，可于给药前12小时服用消炎痛
27、25mg或给以地塞米松510mg静滴。,中枢神经系统肿瘤的单药方案,（六）其他 其他可用于中枢神经系统肿瘤的化疗药还有磺巯嘌呤钠、替尼泊苷、洛莫司汀、司莫司汀、尼莫司汀、多柔比星、长春新碱和丙卡巴肼。,中枢神经系统肿瘤的联合化疗方案,（一）方案适应症：适用于各种恶性肿瘤，尤其是恶性胶质瘤的治疗。剂量与用法：洛莫司汀（CCNU）110mg/m 口服，d1；丙卡巴肼（PCB）60mg/m 口服，d821；长春新碱（VCR）1.4 mg/m 静注，d8、29。以上每六周重复用药1次，连续数疗程。临床评价：为应用最广泛的联合方案。首治病人有效率37%84%，复制者亦有效。,中枢神经系统肿瘤的联合化疗方
28、案,（二）MCV方案适应症：适用于各种恶性肿瘤，尤其髓母细胞瘤的治疗。剂量与用法：洛莫司汀（CCNU）100mg/m 口服，每6周1次；长春新碱（VCR）2mg/m 静脉注射，每周1次；甲氨蝶呤（MTX）25mg/m 静脉注射，每周1次，在VCR以后2小时给药。以上后两种药连用四周，以后每4周1次。治疗髓母细胞瘤时，MTX为12mg/m鞘内注射，每周一次，共用5周。临床评价：文献报道有效率较高。,中枢神经系统肿瘤的联合化疗方案,（三）BC方案适应症：适用于高度恶性星形细胞瘤的新辅助化疗剂量与用法：卡莫司汀（BCNU）40mg/(md)静脉滴注，d13；顺铂（DDP）40mg/(md)静脉滴注，
29、d13。以上每28天重复，连用3个周期。临床评价：在高度恶性星形细胞瘤的临床期研究中，经3个周期BC方案的新辅助化疗后在行外照射，总有效率70%，CR为17%，1年生存率为64%，3年生存率为12%，优于单纯放疗。,中枢神经系统肿瘤的联合化疗方案,（四）其他方案 如羟基脲和BCNU、丙卡巴肼和替尼泊苷、BCNU和DDP以及BCNU与丙卡巴肼交替、BCNU与DDP交替等均优于单独使用BCNU和PCV方案。,肺癌的合理用药,肺癌的合理用药,小细胞肺癌（SCLS）的合理用药非小细胞肺癌（NSCLS）的合理用药,小细胞肺癌的合理用药,一、单药化疗 SCLS是一种对化疗药物很敏感的肿瘤，单药有效率30%
30、的有：环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、氮芥（HN2）、长春新碱（VCR）、阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、足叶乙苷（VP-16）、卡铂（CBP）、顺铂（DDP）、甲氨蝶呤（MTX）、六甲蜜胺（HMM）/拓扑替康（TPT）、伊立替康（CTP-11）、紫杉醇（PTX）、多西他赛（TAX）、吉西他滨（GEM）、长春瑞滨（NVB）以及培美曲赛二钠。但单药化疗疗效并不理想。完全缓解5%。,小细胞肺癌的合理用药,二、联合化疗方案（一）CAV方案剂量与用法：CTX 1g/m 静脉注射，d1；ADM 4550mg/m 静脉注射，d1；VCR 1mg/m 静脉注射，d1。每21天重复。临床评价：
31、CAV方案是治疗SCLC最早使用的标准方案之一，而且一直延用至今。对于局限期的病人可同时辅以放疗。不良反应与防治：阿霉素及长春新碱局部刺激及毒性较大，注射时切勿漏出血管，一旦发生，即停注射，同时用地塞米松加生理盐水局部封闭，之后冰冷敷；阿霉素还可引起心脏毒性，用辅酶Q10、维生素C和E可降低心脏毒性；由于CTX剂量较大，肝肾功能异常时毒性增强，且对CTX要使用尿路保护剂。同时鼓励病人多喝水。,小细胞肺癌的合理用药,（二）EP方案剂量与用法：VP-16 100mg/m 静滴，d13；DDP 25mg/m 静滴，d13。每21天重复。临床评价：此方案与CAV方案同等效力而毒性较小。4个周期的EP就
32、相当于6个周期的CAV或CAV/EP交替方案的作用。EP在局限期SCLC中可达80%以上的有效率，包括CR30%40%。在广泛期有效率超过60%，包括CR20%25%。不良反应与防治：胃肠道的恶心、呕吐严重，较严重的骨髓抑制，另外还有肾脏及听神经毒性，少数病人并有胰腺毒性，可诱发糖尿。VP-16在快速滴注是可发生位置性低血压。,小细胞肺癌的合理用药,（三）CE方案剂量与用法：CBP 100mg/m 静滴，d13；VP-16 120mg/m 静滴，d13。每21天重复。临床评价：此方案是公认的治疗SCLC的标准化疗方案。对局限期SCLC联合胸部放疗，对CR者再加以颅脑放疗。这样的治疗使整个局限期
33、的有效率达77%，CR为40%；广泛期的有效率为58%，CR为9%。CE方案与EP方案疗效相当，非血液学毒性明显较轻，血液学毒性较大。不良反应与防治：主要不良反应为骨髓抑制，较DDP显著。非血液学毒性较DDP轻微。有既往肾功能损伤的病人用药后可能加重，因此对于肾功能不全的患者应慎用或减量。,小细胞肺癌的合理用药,（四）COME方案：CTX、VCR、MTX和VP-16联合应用。该方案对年老、特别是合并心脏疾病的SCLC患者较为适合，且疗效肯定。与放疗综合治疗局限期SCLC，5年生存率为19%。（五）CAE方案：CTX、ADM和VP-16联合应用。常用于广泛期SCLC。（六）CAP方案：CTX、A
34、DM和DDP联合应用。该方案与CE方案交替的化放疗综合治疗3年生存率可达24%。（七）VIP方案：VP-16、IFO和DDP 联合应用，可作初治广泛期SCLC的标准方案。,小细胞肺癌的合理用药,（八）poVIP方案：vp-16改用口服，其他与VIP方案一样，可用于SCLC的一线治疗。（九）CTE方案：剂量与用法：CBP AUC 5 静滴，d1；PTX 175mg/m 静滴，d1；VP-16 50mg 口服，d110。21天重复。临床评价：该方案对局限期和广泛期病人都有效，耐受性好，CR为45%。不良反应与防治：主要不良反应为骨髓抑制，必要时用G-CSF或GM-CSF。其他不良反应为过敏反应，应
35、在用药前12小时给予地塞米松。,小细胞肺癌的合理用药,（十）一些新型的治疗SCLC的方案1.伊立替康在小细胞肺癌中的应用 近年来的研究显示伊立替康治疗小细胞肺癌为一种有活性的药物。日本的一项研究应用伊立替康顺铂（IP）方案治疗广泛期小细胞肺癌显示了较好的疗效。在一项应用伊立替康卡铂（IC）方案的实验（IRIS实验）中，IC方案的总生存期（OS）为255天，1年生存率为35%，CR达到16.4%。,小细胞肺癌的合理用药,2.小细胞肺癌的靶向治疗 法国的一项沙利度胺联合化疗的三期试验结果显示试验组病人中位生存期得到延长。3.口服及静脉拓扑替康在小细胞肺癌中的应用静脉拓扑替康早在1998年被FDA批
36、准用于一线治疗失败的敏感型的复发转移小细胞肺癌的二线治疗，现口服拓扑替康也在美国和欧盟注册用于复发小细胞肺癌。近期公布的口服拓扑替康治疗复发小细胞肺癌的随机、开放、三期临床研究第一次证实了化疗口服药物治疗复发小细胞肺癌的生存受益，并明显改善了患者的症状和生活质量。研究显示，口服拓扑替康腹泻的发生率高于静脉组，静脉组的骨髓抑制更明显。,非小细胞肺癌的合理用药,治疗非小细胞肺癌的常用药物20世纪80年代以前的常用药物（第二代药物），有CTX、IFO、MTX、ADM、EPI、DDP、CBP、MMC、VCR、Vp-16等。所报道的多种方案治疗效果大多相似，总有效率为15%25%，中位生存期为78个月，
37、一年生存率为20%25%。90年代以后出现了六种新药，紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康和拓扑替康统称为第三代药物。最近几年，随着培美曲赛的研发上市和三期临床试验显示其在非小细胞肺癌中的应用具有非常广阔的前景。,非小细胞肺癌的合理用药,新药单药对NSCLC的疗效,非小细胞肺癌的合理用药,新药与顺铂或卡铂联合对NSCLC的疗效,非小细胞肺癌的合理用药,常用的化疗方案（一）CAP方案剂量与用法：CTX 400mg/m 静注，d1；ADM 40mg/m 静注，d1或EPI 6080mg/m 静滴，d1；DDP 100mg/m 静滴，d1。每28天重复。临床评价：该方案系20世纪80年代以
38、来常规标准方案之一，对期NSCLC的有效率为30%-40%。不良反应与防治：CTX剂量较小，毒副作用不明显；ADM或EPI均有心脏毒性，用药前必须计算病人以往用药的累积剂量及做心功能检查，化疗中可口服辅酶Q10等，保护心肌；使用大剂量ddp应联合应用止吐药5-HT3。骨髓抑制较轻。,非小细胞肺癌的合理用药,（二）CE方案剂量与用法：CBP 325mg/m 静滴，d1；Vp-16 100mg 静滴，d15。每21天重复。临床评价：该方案为治疗晚期NSCLC的常规方案之一。由于副作用轻，故常用于体质较差、但骨髓造血功能正常的患者。该方案中CBP可换为DDP，骨髓抑制进一步减轻，但胃肠道症状加重。不
39、良反应与防治：该方案副作用较轻，作化疗前、后的常规检查注意血象。一般病人的消化道反应不重，一般止吐药物有效，酌情加用5-HT3受体拮抗剂。,非小细胞肺癌的合理用药,（三）MVP方案剂量与用法：MMC 68mg/m 静注，d1；VDS 4mg 静注，d1、8；DDP 40mg/m 静滴，d3、4。28天重复。临床评价：MVP方案系20世纪80年代以来经典的治疗NSCLC（A、B、）的标准方案，现临床仍在应用。该方案毒性较低，病人多能耐受，有效率为48%，中位生存期511个月。不良反应与防治：MMC及VDS有明显的局部组织和血管刺激，不可漏于血管外，药物注完之后，立即用NS（氯化钠注射液）适量冲入
40、注射药物的血管。该方案副作用包括骨髓抑制、消化道反应和神经系统毒性，一般不很严重，常规处理。,非小细胞肺癌的合理用药,（四）NP方案剂量与用法：NVB 25mg/m 静注，d1、8；DDP 80mg/m 静滴，d1。每21天重复。临床评价：该方案已作为治疗晚期（A、B、）NSCLC的常规标准方案之一来使用。总有效率为26%47%，中位生存期8个月，1年生存率36%。不良反应与防治：NVB骨髓抑制较明显，局部血管刺激为目前所用化疗药物之最。神经毒性主要表现为腱反射减低及便秘，少数病人有手脚麻木，停药后渐恢复。,非小细胞肺癌的合理用药,（五）PP（TP、TC）方案剂量与用法：PTX 135175m
41、g/m 静滴，d1；DDP 6080mg/m 静滴，d2或d3.每21天重复。临床评价：该方案总有效率为26%42%，中位生存期为810个月，1年生存率为36%。PTX及DDP均是放射增敏剂，有人用PP方案中加放疗1.8Gy/d，总量64.9Gy，总有效率56%，毒性可以耐受不良发应与防治：需要提前一天预防使用地塞米松预防过敏反应。骨髓抑制、心脏及神经毒性常见。呕吐反应常见需使用止吐药。,非小细胞肺癌的合理用药,（六）TP方案剂量与用法：TAX 6075mg/m 静滴，d1；DDP 6080mg/m 静滴，d1。每21天重复。临床评价：作为一线治疗方案，总有效率32%39%，中位生存期得到明显
42、延长。TAX与DDP均是放射增敏药，如病人体质良好，TP方案用药的第2天起可开始配合放射治疗。TP方案也可用于NSCLC的二线治疗。总有效率为20%，中位生存期为9个月。不良反应与防治：1.骨髓抑制 中性粒细胞减少，血小板减少；2.过敏反应较PTX低；3.体液潴留和水中；4.皮肤反应 皮疹可伴瘙痒，指甲改变甚至脱落；5.胃肠道反应；6.其他 脱发、黏膜炎、关节肌肉痛、神经及心血管毒性；7.注射部位刺激。,非小细胞肺癌的合理用药,（七）GP方案剂量与用法：GEM 1000mg/m 静滴，d1、8（酌情用d15）；DDP 6080mg/m 静滴，d2。每21天重复。临床评价：GEM的特色为用于晚期
43、胰腺癌病人能明显改善病人的生活质量；其次是对局部晚期和转移性NSCLC的一线用药；GP方案的有效率为40%左右，高于CE及MIC方案，但骨髓抑制也略重。不良反应与防治：骨髓抑制较严重，为剂量限制性毒性。有轻中度的消化道反应。此外，可引起发热、皮疹和流感样症状。少数病人可有蛋白尿、肾功异常和呼吸困难。,非小细胞肺癌的合理用药,（八）CP方案剂量与用法：CPT-11 6080mg/m 静滴，d1、8、15；DDP 6080mg/m 静滴，d1。每21天重复。临床评价：CPT-11对NSCLC表现出很强的活性，单药有效率在30%以上。与DDP有抗肿瘤协同作用，而无毒性重叠。CP方案对NSCLC的有效
44、率为43%54%；对初治局限性SCLC有效率的83%，CR30%，对广泛期SCLC有效率为86%，CR29%。结果令人鼓舞。不良反应与防治：1.乙酰胆碱综合征 多在用药当天出现，严重者可给予阿托品来缓解；2.延迟性腹泻 在用药24小时出现，应口服大剂量易蒙停；3.中性粒细胞减少、度占39.6%；4.胃肠道反应 常见恶心、呕吐；5.其他 口腔黏膜炎、脱发、皮肤毒性等。,非小细胞肺癌的合理用药,有关药物治疗的几个问题ECOG 1594研究比较了多西他赛+顺铂、吉西他滨+顺铂、紫杉醇+顺铂的疗效和毒性。结果显示三种方案没有显著性差异，但吉西他滨组的缓解率、中位生存期较好。Masuda研究伊立替康+顺
45、铂、长春新碱+顺铂和伊立替康单药治疗，结果显示CTP-11+DDP方案的缓解率为43%，高于其他两组（31%和21%）。,非小细胞肺癌的合理用药,（九）培美曲赛+顺铂的方案适应症：治疗非鳞性NSCLC剂量与用法：培美曲赛 500mg/m,静滴，d1；DDP 75mg/m 静滴，d1。每21天重复。临床评价：一线治疗非鳞性NSCLC 疗效优于GP方案，中位生存期为12.6个月，而GP为10.9个月。二线治疗非鳞性NSCLC疗效优于多西他赛。中位生存期为9.3个月，而TP为8个月。不良反应：1.骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。另有发热、感染、恶心呕吐、皮疹/脱皮、口腔炎/咽炎。,非小细胞肺癌的合理用药,2.各不同方案的毒性比较,
