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1、1,大脑解剖及病损的定位诊断,2,3,端脑又称大脑，由两侧大脑半球借胼胝体连接而成,4,两个面：背外侧面、内侧面,5,三个大脑沟：外侧沟中央沟顶枕沟,6,五个大脑叶额叶颞叶枕叶顶叶 岛叶（脑岛）,7,脑回和脑沟（侧面观）,8,岛叶（脑岛）,9,大脑皮质的机能定位及病变的临床表现,10,1.第躯体运动区位置：中央前回和中央旁小叶前部（4、6区）,（一）额叶(frontal lobe),11,上下颠倒，头部仍为正；左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等；投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和复杂程度。,特点：,12,2.运动性
2、语言中枢（说话中枢）（Broca氏区）,位置：额下回后1/3处（额下回后部）（44区）损伤：与发育有关的肌肉虽未瘫痪，但却丧失了说话能力，称之为运动性失语症。,13,3.书写中枢,位置：优势半球的额中回后部损伤：书写不能,14,4.皮质侧视中枢：额中回后部-双眼同向侧视运动,5.运动前区：锥体外系的皮质中枢,15,病变时主要引起随意运动、言语及精神活动方面的障碍。,（一）额叶(frontal lobe),1、额叶前部病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，故表现为痴呆和人格改变，可有 欣快或易激怒。还可有对侧肢体的共济失调。2
3、、额中回后部病变：两眼同向偏斜，失写。3、额上回病变：可产生对侧上肢强握与摸索反射。,16,4、中央前回病变：刺激性病灶（产生对侧上肢、下肢、面部的抽搐 Jackson癫痫）。破坏性病灶 上部受损产生下肢瘫痪，下部受损产生面、舌或 上肢的瘫痪。5、旁中央小叶受损：因影响双侧下肢运动区，产生痉挛性截 瘫，尿潴留和感觉障碍。6、一侧额叶底部占位性病变Foster Kennedy综合征（又称 颅前凹或嗅沟综合征）7、优势侧半球额下回后部受损运动性失语。,17,（二）顶叶(parietal lobe),位置：中央后回和中央旁小叶后部（3、1、2区）,1.第躯体感觉区,18,特点：,上、下颠倒，头仍正；
4、左、右交叉支配；投影区的大小取决于该部感觉的敏感程度。,19,（二）顶叶(parietal lobe),1、中央后回病变：为皮质感觉中枢，故受损以感觉症状为主 刺激性病灶：对侧身体的局限的感觉性癫痫发作，常为针 刺、电击或疼痛，从一处向临近部位扩展或 扩展至中央前回运动中枢，为这类感觉短暂 地反复发作。破坏性病灶：引起精细感觉障碍，如实体觉，两点辨别觉 和皮肤定位觉的丧失。2、左侧角回损害：失读；古茨曼（Gerstmann）综合征。,20,3、左侧缘上回病变：失用。4、右侧顶叶邻近角回损害：体象障碍：自体认识不能。5、右侧顶叶邻近缘上回损害：体象障碍：病觉缺失。6、任一侧的顶叶病变出现触觉忽略
5、。7、顶叶占位性病变损害视辐射上部：对侧同向下象限盲。,21,1.听（感觉）性语言中枢（听讲/听话中枢）位置：颞上回后部（22区）损伤：能听到别人讲话的声音，但不能理解讲话的意思，答非所问，称之为感觉性失语症。,（三）颞叶,22,2.听觉区位置：颞横回（41、42区）接受内侧膝状体来的纤维。特点：每侧听觉区都接受来自两耳的冲动。一侧听觉中枢受损，不致引起全聋。,23,3.嗅觉中枢位置：沟回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入。4.颞叶前部：记忆、联想、比较5.颞叶内侧面：属于边缘系统，与记忆、精神、行为和内脏功能有关,24,（三）颞叶,1、颞叶钩回病变（嗅觉味觉中枢）：钩回发作，是一种颞叶癫
6、痫，病人有幻嗅或幻味，常具有不愉快的性质。作舔舌、咀 嚼动作。茫然的睡梦状态（梦样状态）。2、颞叶白质中视辐射受损：引起两眼对侧视野的同向上象限盲。3、颞上回后部：感觉性失语。4、颞中、下回后部：命名性失语。5、双侧颞叶损害引起严重的记忆缺损，见于脑炎后遗症、脑变 性病。,25,位置：距状沟上、下的枕叶皮质（17区）特点：距状沟上方接受上部视网膜冲动，距状沟下方接受下部视网膜来的冲动，距状沟后1/3上、下方接受黄斑区来的冲动。一侧视区接受双眼同侧半视网膜来的冲动，损伤一侧视区可引起双眼对侧半视野同向偏盲。,1.视觉区,（四）枕叶,26,（四）枕叶(occipital lobe),1、矩状裂周围
7、的皮质受损（视觉中枢）：破坏性病变：两眼对侧视野同向偏盲或象限盲（一侧损害 有黄斑回避），对光反射不消失。刺激性病变：不成形幻视发作：闪光、暗影、色斑、白点。2、视中枢周围区病变：刺激性病灶：成形的幻视发作。破坏性病变：视觉失认，可有对侧视野中物体的视觉忽略。,27,3、两侧枕叶病变 皮层性盲：视觉完全丧失；强光刺激不瞬目；对光反射存在；眼底正常；常见于窒息和脑缺氧后。,28,（五）边缘系统(limbic system),边缘系统包括：边缘叶(扣带回、海马回、钩回、海马）附近的皮质（如岛叶、颞极和眶回后部等）有关的皮质下结构（如杏仁体、下丘脑和背侧丘脑前核群等）。功 能：1、个体保存和种族保存
8、 2、调节内脏活动和情绪活动 3、参与脑的记忆活动,29,边缘叶与邻近皮质（额叶眶部、岛叶、颞极、海马、齿状回等）以及与它联系密切的皮质下结构（隔区、杏仁核、下丘脑、上丘脑、丘脑前核、部分丘脑背侧核及中脑内侧被盖区）构成边缘系统。,边缘系统,30,经内囊前肢投射纤维：额桥束、丘脑前辐射；经内囊膝投射的纤维：皮质核束；,内囊,31,经内囊后肢投射的纤维：下行纤维：皮质脊髓束、顶枕颞桥束上行纤维：丘脑中央辐射（丘脑皮质束）、听辐射、视辐射,32,内囊损伤症状：,“三偏”偏身感觉丧失丘脑中央辐射受损；对侧偏瘫皮质脊髓束；两眼视野对侧半同向偏盲视辐射受损。两歪：口角歪斜伸舌时舌尖歪斜,33,基底节,是
9、位于大脑半球基底部大的灰质团块，位置靠近脑底，包括纹状体、屏状核、杏仁体。,“优势半球”,34,纹状体：,由尾状核和豆状核组成。,尾状核：弯曲羊角型，全长伴随着侧脑室，尾端达侧脑室下角的前部。,35,位于内囊外侧的白质里，核的前下方与尾状核头相连，其余部分借内囊与尾状核和背侧丘脑隔开。豆状核在切面上呈三角形，核内被两个白质的板层分隔成三部。,壳：外侧部，最大。苍白球：内侧的二部。,36,新纹状体：尾状核和豆状核的壳，是较新的结构；旧纹状体：豆状核的苍白球，是较古老的结构。,37,运动过多和肌张力降低：Huntington舞蹈症（HD）、手足徐动症新纹状体病变运动过少和肌张力增高：Parkins
10、on病（PD）黑质或苍白球（旧纹状体）病变。,纹状体病变:,38,脑干外形,39,脑干内部结构,灰质脑神经核非脑神经核白质上行传导束内侧丘系和交叉 脊丘系 三叉丘系和交叉下行传导束锥体束网状结构,40,脑神经核,脑神经核的分布规律第第对脑神经核躯体运动核动眼神经核 滑车神经核 展神经核 舌下神经核 三叉神经运动核 面神经核 疑核 副神经核躯体感觉核三叉神经感觉核 前庭神经核 蜗神经核内脏运动核动眼神经副核 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核内脏感觉核孤束核,41,脑神经核团的分布规律,由中线向外侧依次为：躯体运动核内脏运动核内脏感觉核躯体感觉核,42,脑神经核在脑干背面的投影,43,44,脑干综
11、合征（1）,延髓外侧综合征lateral medullary syndrome又称Wallenberg综合征、小脑后下动脉综合征或橄榄后综合征。同侧面部痛温觉障碍。三叉神经脊髓束和 三叉神经 脊束核受累所致。同侧软腭、咽、喉肌麻痹。疑核受累。眩晕、眼震。前庭神经核受累。共济失调。脊髓小脑束（后束为主）受累 Honer征。中枢内交感纤维受累。,45,延髓内侧综合征medial medullary syndrome又称延髓前部综合征或橄榄前综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。对侧偏身深感觉障碍。内侧丘系受累。同侧舌的内、外在肌麻痹。伸舌偏向患侧，舌肌萎缩及肌纤维震颤、舌下神经脑内根丝受累。,脑干综合征（
12、2）,46,脑桥外侧部综合征lateral pontine syndrome又称Millard-Gubler综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝或展神经核受累。或同侧周围性面神经麻痹。面神经脑内根丝受累。如果仅有周围面瘫则为面神经核受累。,脑干综合征（3）,47,脑干综合征（4）,脑桥内侧部综合征medial pontine syndrome又称Foville综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧眼外直肌麻痹。展神经脑内根丝受累。两眼向病灶侧的水平联合运动麻痹，表现为病灶侧眼球不能外展，同时对侧眼球不能内收。内侧纵束受累。,48,脑干综合征（5）,中脑大脑脚底综合征又称W
13、eber综合征。对侧偏瘫。锥体束受累。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。,49,中脑背侧部综合征又称Claude综合征。同侧动眼神经麻痹。动眼神经脑内根丝受累。对侧肢体共济失调。红核受累。可出现半侧舞蹈症、手足徐动症或震颤。黑质及其联系结构基底核受累。,脑干综合征（6）,50,意识障碍,51,一、定义：人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于 高级神经中枢功能活动(意识、感觉 和运动)受损所引起，严重者昏迷。,52,二、意识障碍类型：意识程度的改变：嗜睡、昏睡、昏迷意识内容的改变：意识模糊、谵妄,53,临床表现1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入 持续的睡眠状态，可被唤醒
14、，并能正 确回答和做出各种反应，但当剌激去 除后又很快入睡。,54,2、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。,55,3、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。,56,(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反应，深、
15、浅反射均消失。,57,4、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 度下降。能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。,58,特殊类型的意识障碍,去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者
16、常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。,59,无动性缄默症 是临床上一种颇为常见、但较特殊的意识障碍。它的病理机制是：由于上部脑干网状结构或间脑的部分损害,使得上行性网状激活系统(ascending reticular activiting system,ARAS)传导功能不全，大脑皮质得不到来自ARAS足够的兴奋性冲动，因此导致病人意识水平降低,意识内容丧失、只保留不自主的眼球活动和脑干神经元的一些反射性活动。也称醒状昏迷。,60,易误诊为意识障碍的综合征,闭锁综合征 由于双侧皮质核束和皮质脊髓束受损，引起患者几乎全部运动功能丧失（四
17、肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪）的症状，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意识清醒并能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系，多见于脑血管病等引起的脑桥基底部病变。,61,意志缺乏症 多见于双侧额叶病变患者。临床表现为患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态。,62,木僵指一种高度的精神运动性抑制状态。木僵一般无意识障碍，各种反射保存。木僵解除后，病人可回忆起木僵期间发生的事情。常见木僵类型：(1)紧张性木僵，解除的最好方法是电痉挛治疗。如病人不宜电痉挛治疗，可采用静脉滴注
18、舒必利200400mg日。(2)抑郁性木僵，解除的最好方法也是电痉挛治疗。当病人能口服给药时，应给予抗抑郁药。(3)心因性木僵，可自行缓解，一般不需要特殊治疗，也可给予苯二氮卓类或小剂量有镇静作用的抗精神病药。(4)器质性木僵：对各种不同的器质性原因进行治疗，如抗感染、手术切除肿瘤或血肿等。,63,三、病因 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中 毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫 病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。,64,2、颅脑非感染性疾病(1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折。
19、(4)癫痫,65,3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起Adams-Stokes综合症等。5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 毒、低钠血症等。,66,6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。,67,四、发生机制 脑缺血、脑缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。,68,五、伴随症状1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于 重症感染性疾病；先有意识障碍后有
20、 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。,69,3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒，癫痫、低血糖状态。4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒等。5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。,70,7、伴低血压：各种原因的休克。8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病。9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变。,71,六、问诊要点1、起病时间，发病前后情况，诱
21、因、病 程、程度；2、有无上述伴随症状；3、既往病史；4、有无服毒或毒物接触史。,72,病例讨论,女79岁，因言语不清伴右侧肢体活动不灵7d入院。入院时：血压150100mmHg，心率75次min，呈房颤心率。神清，不完全性运动性失语，右侧中枢性面瘫及舌下神经瘫。右侧肢体肌力2级，右侧肢体肌张力减低，痛温觉减弱。双侧病理征阳性。头CT(发病后2天)左颞叶、左半卵圆中心区见形态不一、片状低密度阴影。入院后患者逐渐出现意识障碍，第6天出现昏迷、四肢瘫痪。MRI检查示双侧脑桥大片状低密度影，以左侧为重。入院后18d出现意识清醒，能够按家人的指令做睁闭眼动作，延髓麻痹，四肢肌力0级。此状态持续3d。患者先后出现应激性溃疡、肺内感染和肾功能衰竭等并发症，最终死亡。,
