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1、1,感染性腹泻与细菌性食物中毒,Infectious Diarrhea and Bacterial Food Poisoning,长征医院感染科 倪 武,2,腹 泻,健康成人排便量：100 200 g，12次/天,腹 泻：,每日排便 3次，有稀便,3,腹泻病因：,肠道分泌增加 吸收减少 运动加快,感 染 中 毒 肿 瘤 过 敏,炎症性肠病 肠易激综合征 不明原因的肠炎,4,定 义,感染性腹泻 指由感染多种病原微生物所致，以腹泻为 主要表现的胃肠炎征候群。,细菌性食物中毒 指由于进食被细菌或其毒素所污染的食物 而引起的急性感染中毒性疾病。,5,感染性腹泻,细菌性食物中毒,金葡菌、肉毒、蜡样杆菌等
2、,6,第一部分 感染性腹泻,第一节 概 论,7,常见病原体,1.细 菌 性,志贺菌：菌痢占为我国腹泻病因之首 沙门菌：鼠伤寒沙门菌最常见 空肠弯曲菌 大肠杆菌：分 5 类 弧菌属：霍乱弧菌、副溶血弧菌 肠炎耶尔森杆菌 难辨梭菌 抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎 气单胞菌和毗邻气单胞菌 分支杆菌：结核分支杆菌、鸟分支杆菌等 产气荚膜梭菌,8,常见病原体,2.病 毒 性,轮状病毒 诺沃克病毒肠道病毒 类诺沃克病毒腺 病 毒 星状病毒 杯状病毒,3.真 菌 性 白色念珠菌肠炎最多见,机 会 感 染,9,常见病原体,4.原 虫 性,溶组织内阿米巴 兰氏贾第鞭毛虫隐孢子虫 贝氏等孢球虫结肠纤毛虫,5.蠕 虫
3、 性,血吸虫病 粪类圆线虫病旋毛虫病,AIDS,10,发病机理及临床特征,肠毒素性腹泻侵袭性腹泻细胞毒素性腹泻,11,1.肠毒素性腹泻 分泌性腹泻,代 表：霍乱弧菌 产毒素大肠杆菌 其他：气单胞菌、A型产气荚膜梭菌等,肠毒素,腺苷酸环化酶 cAMP 鸟苷酸环化酶 cGMP,分泌亢进,特 征：肠粘膜完整，稀水样便 镜检 WBC 少或无,发病机理及临床特征,12,2.侵袭性腹泻 渗出性腹泻,代 表：痢疾杆菌 其他：空肠弯曲菌 侵袭性大肠杆菌 沙 门 菌 耶尔森杆菌 病 毒 阿 米 巴 鞭 毛 虫 等,发病机理及临床特征,13,侵犯肠壁，形成溃疡：菌痢、空肠弯曲菌病、阿米巴痢疾 等 脓血便绒毛缩短，
4、吸收障碍：病毒性肠炎 水样便既可侵犯，又产毒素：志贺菌、沙门菌、侵袭性 大肠杆菌、副溶血弧菌、耶尔森杆菌 等 病初水样泻,2.侵袭性腹泻 渗出性腹泻,发病机理及临床特征,14,发病机理及临床特征,3.细胞毒素性腹泻 可致假膜性肠炎,代 表：艰难梭菌 C型产气荚膜梭菌,肠毒素 分泌过多细胞毒素 粘膜坏死、脱落,细菌本身不侵犯肠粘膜,特征：肠粘膜上可形成片状假膜,15,常 见 临 床 表 现,16,发 热 腹 痛 腹 泻 恶 心呕 吐 脱 水 水样便 脓血便,里 急 后 重,下段结肠、直肠病变,“便意频繁、排便不畅感”,肠道感染、盆腔感染或出血、肿瘤 等,17,渗出性腹泻 分泌性腹泻,发 热 常
5、见 低热或无粪便红白细胞腹泻量 较 少 较 大脱 水 较少见 较多见里急后重 可 有 多 无,多 见 少或无,18,脓血便伴里急后重 呕吐物或粪便呈米泔样 果酱便 草绿色或黄色水样便，无里急后重,细菌性痢疾,空肠弯曲菌 侵袭性大肠杆菌 血吸虫病,霍 乱,阿米巴痢疾,病毒性肠炎 细菌性食物中毒,19,治 疗,20,治 疗 原 则：,预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药,国家卫生部“中国腹泻病诊断治疗方案”,主要措施,纠正水、电解质紊乱病原治疗,21,1.口服补液治疗（ORT）Oral Rehydration Therapy,是轻、中度脱水病人的首选措施,原 理：,肠道对葡萄糖的吸收功能存在 葡萄
6、糖的吸收能促进水、钠吸收,ORS Oral Rehydration Saline,22,2.静脉补液,适应症：重度感染，伴休克或重度脱水,症状好转即改口服补液,3.病原治疗,继发于菌群失调者，首先停用原抗菌药物,艰难梭菌、真菌 等,23,病原治疗,抗感染药物选择举例,病毒/轻症沙门菌感染 艰难梭菌 空肠弯曲菌 念珠菌 贾第鞭毛虫/阿米巴原虫,无需抗菌,万古/去甲万古霉素 甲硝唑,红霉素,氟康唑 制霉菌素 克霉唑,甲硝唑,小檗碱（黄连素）,24,4.其他对症治疗,营 养：无明显呕吐，不禁食 解痉、抑制肠蠕动 不宜长期用 调节肠道菌群 肠粘膜保护剂 思密达（八面体蒙脱石）,25,感染性腹泻的预防,
7、食品卫生饮水卫生,26,第二节 细菌性痢疾,Bacillary Dysentery,27,主要病变：结肠化脓性、溃疡性炎症,主要症状：发 热 腹 痛 腹 泻 里急后重 粘液脓血便,28,痢 疾 杆 菌（bacillus dysenteriae,）,属 肠杆菌科 志贺菌属,革兰阴性，有菌毛无：荚膜、鞭毛、芽胞；不运动,分 4 个群：,志贺痢疾杆菌 毒力最强福氏痢疾杆菌 我国占首位鲍氏痢疾杆菌宋内痢疾杆菌,“制服包送”,29,流行季节：夏秋最多，全年发病,传 染 源：,病人及带菌者,传播途径：,粪 口途径,易感人群：,普遍易感学龄前儿童及青壮年发病较多,无持久免疫力，易重复感染及复发,30,发病机
8、理,菌 毛：是侵袭力的物质基础与细胞受体结合,内毒素：引起畏寒、发热、休克等全身症状,外毒素：志贺毒素/类志贺毒素,外毒素,细胞毒素：抑制蛋白合成溃疡,肠毒素：激活腺苷酸环化酶分泌,31,发病机理,中毒性菌痢,对内毒素的异常强烈反应,休 克脑水肿肺水肿呼吸窘迫D I C,病理基础：急性循环障碍,儿童多见,32,病理解剖,病变部位：乙状结肠和直肠 里急后重,急性期基本病理改变：结肠粘膜弥漫性、纤维蛋白渗出性、溃疡性炎症,中毒性菌痢特点：全身反应重，肠道病变极轻，溃疡少见,33,临 床 表 现,34,潜伏期：12天（数小时7 天）,两期六型：,急性期：典型（普通型）非典型 中毒型慢性期：慢性迁延型
9、 急性发作型 慢性隐匿型,临床表现,35,临床表现,典型菌痢,发 热腹 痛腹 泻里急后重粘液脓血便左下腹压痛脱水症状轻,伴畏寒。持续 12 天,脐周或下腹阵发绞痛，便后减轻,十数次数十次/天,病初为水样便,36,临床表现,非典型菌痢,毒血症状轻：低热或不发热 腹泻次数少：35 次/天 里急后重轻或无 无脓血便：偶有少量粘液,37,临床表现,中毒型菌痢,多见于 27 岁体质较好儿童，成人少见,主要表现：,突起高热：可 40 反复惊厥 意识障碍：嗜睡 昏迷 迅速出现循环和/或呼吸衰竭 痢疾症状多缺如 灌肠液或肛拭子：见大量RBC、WBC,38,中毒型菌痢的分型,休克型（周围循环衰竭型）感染性休克表
10、现为主 脑 型（呼吸衰竭型）脑缺氧、脑水肿、高颅压表现 混合型 预后最凶险,39,慢性菌痢,定 义：病程 2 个月,慢性迁延型：症状迁延、轻重不等、腹泻与 便秘可交替急性发作型：静止后再发作，似急性菌痢 诱因：饮食不当、受凉、过度劳累等慢性隐匿型：1 年内有菌痢史，无症状，肠 镜或粪培养（）,40,诊断与鉴别诊断,41,菌痢粪便镜检特征：大量 RBC、WBC及巨噬细胞 确诊依据：粪培养阳性,42,提高粪培养阳性率注意事项,抗菌治疗前取标本；新鲜标本，床边接种；取粘液脓血部分；肛拭子培养效果较好 避免与尿液混合,43,阿米巴痢疾与细菌性痢疾的区别,起 病 缓 热 度 低 痛 泻 轻 果 酱 便
11、粪中可查到阿米巴滋养体及夏科雷 登结晶,中毒性菌痢与流行性乙型脑炎的鉴别,44,治 疗,45,急性菌痢的治疗,消化道隔离 纠正水、电解质紊乱：ORT为主 抗菌治疗：根据当地菌株耐药谱合理选择,氨苄西林 耐药率80%90%,可选药物：SMZco、氟喹诺酮、三代头孢等,其他对症治疗,46,中毒型菌痢的治疗,1.抗菌，纠正水、电解质紊乱2.循环衰竭的处理：参照感染性休克的治疗3.脑水肿的处理：参照乙型脑炎的治疗,47,慢性菌痢的治疗,1.调节饮食，去除诱因2.抗菌治疗：联合、足量、长疗程3.药物保留灌肠：适用于大便经常带血、肠粘膜病变经久不愈者 药物：小檗碱、大蒜素、新霉素、呋喃西林4.其他：调整肠
12、道菌群、痢疾杆菌菌苗等,48,预 防,及时检出并隔离病人及带菌者 做好粪便、水源及食品卫生管理 主动免疫：,依链（streptomycin dependent）株多价菌苗杂交株活菌苗,49,第三节 霍 乱,Cholera,“2 号病”甲类传染病,50,霍 乱 弧 菌（vibrio cholerae）,G弧菌有鞭毛运动活泼,暗视野悬滴镜检：穿梭样/流星样运动 直接涂片：鱼群样排列 碱性肉汤或蛋白胨培养液中易生长,51,霍乱弧菌的分型,抗 原,H 抗原：共有,O 抗原,群特异性抗原,型特异性抗原,根据抗原性及致病性分 3 个群,52,霍乱弧菌的分型,O1 群,古典生物型,埃尔托生物型,非 O1 群
13、,137 个血清型（O2O138）,O139 型,不典型 O1 群 不产肠毒素，无致病性,53,致 病 因 子,菌 毛：“定居因子”,霍乱肠毒素：O1 群及 O139型均可产生 不耐热,其他：内毒素、神经氨酸酶、血凝素等,54,传染源：病人及带菌者 吐泻物 泥鳅、鳝鱼可作保存宿主,传播途径：消化道传播 常因水源污染致暴发流行,易感人群：普遍易感 病后对二次感染有抵抗力 隐性感染为主，发病者占少数,55,流 行 特 征,夏秋季好发 来势猛、传播快、波及面广 可远距离传播 多见于沿海、江河两岸及平原水网地区,56,发 病 原 理,霍乱肠毒素,剧烈泻、吐,cAMP,水、电紊乱，循环衰竭,胆汁分泌,肠
14、粘膜粘液分泌,泻、吐物呈米泔样,（等渗性）,57,病 理 解 剖,病变部位：十二指肠回肠,病理特点：肠道病变轻微，主要为脱水现象,小肠粘膜肿胀、充血、松弛，表面覆盖糠秕状薄膜；肠腔充满米泔样液体。,58,临 床 表 现,59,潜伏期：13 天（6 小时5天）,古典生物型/O139 型：症状较重El Tor生物型：症状较轻或无,临床分期：3 期 泻吐期、脱水期、反应期及恢复期,60,泻吐期临床表现,起病急骤，多无发热：少数有低热 无明显腹痛及里急后重：少数腹直肌痉挛痛 腹泻量大：可 8000 ml/d,61,霍乱病人用床,62,泻吐期临床表现,起病急骤，多无发热：少数有低热 无明显腹痛及里急后重
15、：少数腹直肌痉挛痛 腹泻量大：可 8000 ml/d 先泻后吐、多无恶心：喷射样呕吐 米泔样便：黄色水样便多见，典型呈米泔样,63,脱水期临床表现,1.脱 水,64,脱水期临床表现,轻 度 中 度 重 度失水量(ml)100030003500 4000皮肤弹性 轻度减低 中度减低 明显减低眼 窝 稍凹陷 明显下陷 深度凹陷 不能紧闭指 纹 正 常 皱 瘪 干 瘪声 音 正 常 轻度嘶哑 嘶哑或失声神 志 正 常呆滞或烦躁 嗜睡或昏迷尿 量 正 常 减 少 无 尿血 压 正 常 轻度下降 出现休克,65,脱水貌,补液后,66,脱水期临床表现,1.脱 水,2.循环衰竭 低血容量性休克,脑供血不足：
16、烦躁嗜睡昏迷,3.尿毒症、酸中毒、电解质紊乱,低钠、低钾、低钙,肌肉痛性痉挛 肌张力及腱反射腹 胀 心律失常 EKG异常,67,反应期及恢复期表现,少数病人：儿童多见 发热（3839），持续 13 天,68,霍乱的临床分型,1.无症状型2.轻 型3.中 型4.重 型5.暴发型：干性霍乱,69,实验室检查,血 象：WBC（1020109/L）,粪 便：,常规镜检：少量粘液及红、白细胞 悬 滴：可见穿梭状运动的细菌 涂片染色：鱼群状排列的G弧菌 暗视野：流星样运动的弧菌 制动试验：特异性抗血清,70,具有下列之一者，可诊断为霍乱：有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱
17、腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，效价上升4倍可诊断；疫源检查中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。,霍乱的诊断标准,71,治 疗,72,严格隔离补 液抗 菌对症治疗,及时补充液体和电解质是治疗关键,73,治 疗 措 施,1.严格隔离：确诊及疑似病人应分别隔离,消化道隔离，排泄物彻底消毒,2.补液治疗：常用静脉补液，口服补液适用于轻、中度病人以及重度病人病情改善后。,74,成人患者 24 小时补液量：,轻度 1000 中度 30004000重度 40008000,（ml/d）,541 溶液：,每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g，另加50%葡萄糖20 ml,75,治 疗 措 施,3.抗菌治疗：是补液治疗的辅助治疗,目的：缩短病程、减少带菌,SMZco 多西环素 氟喹诺酮 等,4.抗毒素治疗：氯丙嗪：抑制腺苷酸环化酶,5.其他对症治疗：抗休克、心衰，纠酸，补钾,76,预 防,疫源检索：及时发现并隔离传染源 搞好食品及饮水卫生管理 主动免疫,全菌疫苗/类毒素疫苗 已不提倡,基因工程疫苗 在研制中,77,THE END,
