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1、慢性便秘的合理治疗,慢性便秘的合理治疗,定义：慢性便秘是指慢性功能性胃肠疾病所致的便秘，是一种常见的症状。药物方面的发病原因：1.不合理用药。（广告、他人介绍、食物等）2.慢性便秘目前缺乏循证医学的证据，治疗主要是经验用药的范畴。,分级,美国消化病学院慢性便秘专题组根据文献中便秘治疗的循证医学研究的证据，将推荐药物应用指数定为A B C 三级。A 极力推荐，B，C级依次递减。本文所指的推荐指数即如此。,调节生活习惯及训练排便习惯,调节生活习惯一直被视为便秘的基础治疗，但大多数时候仅强调多摄入纤维素食物（谷物、蔬菜、水果等）而忽视了水分的摄入。专家建议：纤维素日摄入量应达20-25g，同时饮水2
2、L,才能达到增加粪便量和刺激肠蠕动的效果。推荐指数为C级,菌藻类食物含纤维素最多。蔬菜和水果含量相当。米饭和面制品含量低。肉类基本不含纤维素。,常见食物100g纤维素含量比较表,粗略计算，成人每日食用750 g左右的水果和蔬菜，即可保证每日所需纤维素含量。,渗透性泻剂,机制：药物具有高渗透性特征，口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，并阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，催进肠蠕动，引起排便。常见药物：聚乙二醇、乳果糖,盐类泻剂等。,渗透性泻剂,聚乙二醇、乳果糖：疗效可靠，副反应少，服用常规剂量后23d后才排出软便。常见副反应是腹胀。应用：临床实践常在应用其他刺激性泻剂或灌肠之后，服用渗透性泻
3、剂，排出在肠腔内形成的干结粪便。推荐指数-A级,渗透性泻剂,盐类泻剂（硫酸镁）：导泻作用较快，且又是液体剂型，最常用于中毒时导泻。长期应用易引起电解质紊乱，较少用于慢性便秘。,刺激性泻剂,机制：通过刺激肠黏膜及肌肠间神经，促使肠蠕动、推进运动增快，同时还使肠黏膜水和电解质的分泌增加，使粪便变的稀、软。常见药物：中药番泻叶、大黄及一些复方制剂，西药主要是酚酞和比沙可定。注意,注意,此类药物特点时作用快，但副作用多，有的甚至很严重，目前我国慢性便秘应用最多，也是应用最不规范的药物。,刺激性泻剂,番泻叶、大黄等中草药：起效快、廉价，但副作用多，最常见是腹痛，服用过量可致腹泻及电解质紊乱。长期使用可致
4、肠神经损伤和肠平滑肌萎缩。此类药物汗又蒽醌类化合物，可引起结肠黑变病致癌。,刺激性泻剂,酚酞：起效快，价廉。1997年，美国食品与药品管理局（FDA)根据在啮齿动物试验中发现酚酞可增加非肠道肿瘤的发生率，认为该药的安全性尚未被完全证实，因此FDA撤回了所有含有酚酞泻剂的批文，直至被充分证明该药安全。,刺激性泻剂,小结：刺激性泻剂仅用于需要尽快排空肠道内容物的情况，如肠道检查前的清肠准备、便秘致腹胀难以忍受、便秘致烦躁、急待排出粪便者。对慢性便秘者短期应用可能不存在安全问题。推荐指数-B级,润滑性泻剂,机制：软化粪便，润滑肠壁的作用，使粪便 易排出。常见药物：主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠等口服
5、药；开塞露（山梨醇+硫酸镁+甘油）直肠用药。用途：口服润滑性泻剂主要用于排便无力者，对于大量粪便淤积在肛管的便秘，乃至粪石性肠梗阻，有很好疗效。副反应：为误吸所致的类脂性肺炎，长期应用可致脂溶性维生素缺乏，肛门溢油，生活不便。,病例介绍,病例：病人高某，诊断为：“成人先天性巨结肠”，钡餐检查后，发现大量粪便淤积在肠内，横结肠粪便淤积使肠腔内径达10cm左右，10余天未排便，腹胀难忍，灌肠后仅少量粪便排出。治疗：口服石蜡油15ml，每日2次，第2天起即排出大量软便，3天后含钡剂的粪便基本排空，患者症状缓解。,容积性泻剂,作用机制：在肠道内不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便体积刺激肠蠕动，且在
6、结肠内被肠道细菌酵解，进一步增加肠内渗透压，阻止水分被吸收并刺激肠蠕动达到导泻作用。常见药物：甲基纤维素、欧车前、聚卡波非（polycarbophil）、ispaghula等。,容积性泻剂,注意事项：此类药物疗效不显著，与增加膳食纤维作用相似，应用此类药物治疗，也应同时大量饮水。副反应：腹胀、腹痛，少数患者可有过敏事件发生，如皮疹、荨麻疹、哮喘等。药物推荐指数-B级,其他药物,替加色罗：5-羟色胺-4受体部分激动剂，对肠易激综合征便秘型有较好疗效，推荐指数为A级。莫沙比利、伊托比利：促动力药物，对结肠的促动力作用不大，对便秘疗效欠佳。,其他药物,微生态制剂：主要含有双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道益生
7、菌的制剂，科降低肠腔内的pH值，促进肠蠕动，减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排出。注：该类药物对抗菌药物和其他药物引起的便秘有效，也可用于生活习惯不良，较少摄入纤维素食物所致的便秘。,新药,艾美特达（lubiprostone或amitiza）：被美国FDA批准用于临床的新型治疗便秘的药物。作用机制：属肠上皮氯离子通道兴奋剂，促进肠道水分分泌，促进肠蠕动，治疗后排便次数增多，粪便变软，量增加，排便费力、排便困难缓解。评价：作用机制完全不同于以往临床用药，疗效肯定、安全、副作用少。此药开拓了便秘治疗的新领域，又有较好的应用前景。我国目前尚无此药。,生物反馈治疗,生物反馈治疗是指在生物反馈治疗仪的监视指导下，训练排便肌肉运动的协调性与力量，及肛门内外括约肌的舒缩协调性，建立正常排便肌群的协调性与力量，及肛门内外括约肌的协调性，有利排便，从而治疗慢性便秘。适应症：盆底痉挛综合征、直肠感觉障碍和肛门内外括约肌反应性协调障碍所致的排便梗阻性便秘，对慢性传输性便秘无效。,手术治疗,目前尚无统一的手术适应症和禁忌症。术式试病情而定，疗效差异很大，并发症发生率不尽相同，应谨慎。手术适应症：（1）严重的慢性传输型便秘，药物治疗效果不 佳，且排除食管、胃、小肠动力障碍者。（2）有需要手术干预的异常如直肠突出、直肠肛门套叠、先天性巨结肠等。（3）排出精神、药物、心理因素引起的便秘。,
