我院教学病历书写与规范.ppt

《我院教学病历书写与规范.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《我院教学病历书写与规范.ppt（68页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、病历书写规范,病历的概念,医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历,病历重要性,医疗文件：医疗质量，医保依据科学资料：科研教学法律文件：具有法律效力，是涉及医疗纠纷 和诉讼的重要法律依据,基本要求,内容真实，记录及时格式统一，项目完整 用词规范，准确恰当字迹工整，清晰可辩审阅严格，修改规范注重法律意识，尊重患者权利,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。,病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,病历书

2、写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。,上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

3、小时内补记，并加以注明。,凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字,为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。,门（急诊）病历书写要求及内容,门（急）诊病历内

4、容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。,门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容,姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史,门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。,初诊病历,就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名,复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历应当由接诊医师

5、在患者就诊时及时完成。,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,留观病历问题,规范未明确规定如何书写部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“小时内入出院记录”超过时间收住入院。,住院病历书写要求及内容,住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。,一、住院志,入院记录的要求和内容（一）患者一般情况：内

6、容包括 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关 系，应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应 注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍

7、需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：平素健康状况 疾病史（应系统回顾）传染病史 预防接种史 手术 外伤史 输血史 药物过敏史 要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照诊断学要求予以调整，但基本内容不得遗漏。,（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。（九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写

8、。陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将陈述者（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。,体 格 检 查,生命体征：T P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情、合作皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻：外形、分泌物、副鼻

9、窦区 口：粘膜、牙、咽、扁桃体,颈部：强直、颈静脉、气管、甲状腺。胸廓：胸廓、呼吸、胸壁肺脏：视、触、叩、听诊心脏：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、直肠、外生殖器：未查神经反射：生理反射、病理反射、脑膜炎刺激征专科情况：,专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。,（十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果,（十二）病史小结 要求简明扼要地综合病

10、史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。要求层次分明（十三）初步诊断 主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。（十四）签名 记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。（十五）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按病历书写基本规范规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。（十六）完成时间 在病人入院24小时内完成。,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是：1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进

11、行小结，然后再书写本次入院的现病史。,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。,二、病程记录,病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,1、首次病程记录内容说明,内容：首次病程记录记录时间姓名、性别、年龄病例特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划 医师签名,（1）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。

12、书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。（2）“病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。（3）诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。（4）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。（5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成,日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在1235天记录一次。其中病危患者记录

13、要具体到分钟。,2、日常病程记录,3、上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周12次。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。,4、疑难病例讨论 由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。5、交接班记录 指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24

14、小时内完成。,6、转科记录 包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。7、阶段小结 指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。,8、抢救记录 是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务及在场的患者家属等。时间具体到分钟。9、会诊记录 分别由申请医师和会诊医师书写。,10、术前小结 是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式

15、、拟施麻醉方式、注意事项。11、术前讨论记录 指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。,术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。12、麻醉记录 是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。,13、手术记录 应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。14、手术护理记录 另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、

16、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。,15、术后首次病程记录 是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,三、知情同意书,1、临床常用知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血知情同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括：（1）关于医师已明确履行告知义务的说明（2）医疗措施可能出现并发症和不良后果及医疗风险（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医

17、疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。,出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。,四、出院记录与死亡记录,医嘱内容及起始、停止时间由医师书写（1）内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。（2）医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签名。（3）一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。,五、医嘱,医嘱内容,医嘱的内容包括：

18、日期、时间、床号、姓名；护理常规；护理级别 饮食；卧位 药物（注明剂量、用法、时间）；各种检查、治疗、术前准备 医生、护士签名,住院医嘱的种类,1.长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。如一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g tid。2.临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定执行时间内执行，如会诊、手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱.,长期医嘱单,姓名 于明 科别 内科 床号 5 住院号 2266,8：05王莉,8.9,8：0

19、5张 力,8：10刘玲,执行,重整,本规范住院病历编排顺序是按照病历书写规范（2008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（死亡记录）；4、住院志；5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）；6、授权委托书；7、治疗方案知情同意书；8、特殊检查（治疗）知情同意书；9、输血同意书；10、术前小结；11、术前讨论记录；12、手术知情同意书；13、手术记录；14、麻醉知情同意书；15、麻醉记录单；16、麻醉记录

20、；17、手术护理记录单；18、会诊单；19、病检报告单；20、特检报告单；21、常规检验报告单；22、长期医嘱单；23、临时医嘱单；24、护理记录单；25、体温单,谢谢,处方格式与说明,按照处方管理办法中华人民共和国卫生部令（第53号）处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理办法规定的标准和格式印刷。1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺 6.医保处方笺,费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名称急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断

21、 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 麻、精 一 处方/ID号：XXXXXX 机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审核

22、调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,医疗证编号 普 通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别

23、 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当 日 有 效 医 师（签章）年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费:元 角 分,门诊处方书写格式：,R剂型 药物全名 药物规格 总量使用方式 使用剂量,R Tab Digoxin 0.25mg X 7片 Sig:0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig:0.15 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig:10ml qid头孢拉啶胶囊 250mg X 18片 Sig:500mg tidInj vit k1 10mg X 1Amp Sig:10mg iv,需要引起注意的问题,不同医师书写的内容不一致。医师、护士书写的内容不一致。替别人签名现象。在请假的病历里多项记录互相矛盾。医嘱内容不规范。操作无相应记录。首页无质控医师签名等空项。病程记录内容不负责任。,谢谢,