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1、xjj,脑出血,概念,脑出血(cerebral hemorrhage)又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。,病因,(1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。(5)此外，有人认为脑内静
2、脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。,临床表现,一般表现 多发生于中老年人，男性多于女性，春冬两季发病率较高，多有高血压病史。在使血压骤然升高的因素下比如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等情况下诱发疾病。发病后病情常于数十分钟或数小时达高峰。表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。,局限性定位表现,1:基底节区(内囊)出血 壳核出血:是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲),出血少可仅有嗜睡和偏瘫,患者说话含糊或失语,头眼偏向健侧。压迫脑干时,昏迷加深,瞳孔散大、固定,呼吸不规则,双侧肌张力增高;丘脑出血:如属一侧丘脑出血,且
3、出血量较少时,表现对侧轻瘫,对侧偏身感觉障碍,特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大,受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部,则出现呕吐咖啡样物,呕吐频繁呈喷射状,且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重,预后不好;尾状核头出血:较少见,2:脑叶出血 约占脑出血的 5%10%,意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛,对侧感觉障碍,手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛,偏盲,言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛,对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛,对侧轻瘫。3:脑干出血 脑桥出血:约占脑出血的 10%。轻症者或早期检查时可发现单侧脑桥损害的体征,如出血侧的面和展神经麻痹及对侧肢体弛缓性偏瘫,头
4、和双眼凝视瘫痪侧,CT测量出血在 5 ml以下者,预后较好。重症脑桥出血多很快波及对侧,患者迅速进入昏迷、四肢瘫痪,大多呈弛缓性,少数呈去大脑强直,双侧病理征阳性,双侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”,持续高热,明显呼吸障碍等,病清迅速恶化,多数在 2448 h内死亡;中脑出血:少见;延髓出血:更为少见。,4:小脑出血 约占脑出血的 10%。发病突然，出现眩晕，频繁呕吐，后枕痛，共济失调眼球震颇，构音障碍,颈项强直等。病情严重可出现脑疝死亡。5:脑室出血 多数由壳核出血破入脑室。小脑、脑桥出血也可破入第四脑室。原发脑室出血，约半数患者出血量较少，表现为头痛、呕吐、项强、意识清楚或一过性障碍，脑脊液血性
5、，预后较好。出血量大者，出现昏迷、呕吐，瞳孔极度缩小，四肢软瘫，呼吸深，体温明显上升，面部充血多汗等，多迅速死亡。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。,脑出血临床诊断,病因诊断：高血压是脑出血的最常见和主要原因脑出血的发病是在原有高血压病和脑血管病变基础上血压进一步骤升所致,通常是在白天情绪激动、过分兴奋、用力排便、过度体力或脑力劳动时发病,但也有休息或睡眠状态下起病的。临床诊断:患者年龄多在 50岁以上,既往有高血压动脉硬化史;多在情绪激动或体力劳动中发病;起病突然,出现头痛、恶心、呕吐,半数患者有意识障碍或抽搐、尿失禁;可有明显定位体征,如偏瘫、脑膜刺激征;发病后血压明显升高。根据详细的病史资料
6、和体格检查多可作出初步诊断,但部分患者临床表现复杂或不典型,必须借助辅助检查才能确诊。影像学诊断:颅脑 CT CT血管造影(CT A)MR I检查 脑血管造影 检查：血液检查 影像学检查 腰椎穿刺检查,治疗,1一般处理：患者卧床，保持安静；持续心电监护，严密观察生命征变化；保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物；维持吸氧，动脉血氧饱和度在 90%以上；加强护理,减少搬动，保持肢体功能位;意识障碍或消化道出血者宜禁食 2448 h后放置胃管；防止上消化道出血、肺部及尿路感染、水电解质紊乱癫痫、高热、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。2调节血压：血压是影响再出血的常见原因，持续高血压增加了脑血流及颅
7、内压，加重血管源性水肿，导致再出血；而血压降低过快、过低则导致低灌注，加重血肿所导致的局部脑组织缺血。因此提倡有效控制血压，目前推荐的方法是收缩压每天降低 10%，或达到出血前控制水平。3控制脑水肿和降低颅内压。4防止血肿扩大5止血药与凝血药 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时。常用氨甲环酸，仙鹤草素等。6手术治疗 对大脑半球出血量在30ML以上和小脑出血量在10ML以上均考虑手术治疗。7早期康复治疗,常见的护理诊断/问题,1.急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关2.潜在并发症：脑疝、上消化道出血。3.生活自理缺陷与脑出血所致瘫痪、共济失调，限制性卧床有关4.有发生皮肤完整性受损
8、的危险与长期卧床局部受压有关。5.有发生废用综合征的危险与瘫痪有关,护理目标,1.病人的意识障碍程度逐渐减轻，或者意识清楚。2病人的生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症。3.不发生脑疝、上消化道出血等并发症。或能够及时识别脑疝先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取积极措施抢救脑疝和上消化道出血。,护理措施,1.急性意识障碍休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头1530，以减轻脑水肿。谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给与约束带；保持环境安全、安静、避免各种刺激。各项治疗护理操作集中进行。生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；对病情需要者遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理
9、、皮肤护理和大小便护理，定时变换体位。保持床单位整洁干燥。保持肢体功能位，指导和协助肢体被动运动预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。保持呼吸道通畅病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。,2潜在并发症：脑疝,评估有无脑疝的先找表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现。一旦出现应立即报告医生。配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口腔分泌物，迅速输氧。建立静脉通路，遵医嘱给与快速脱水药、降颅
10、压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。,潜在并发症：上消化道出血,病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕吐、便血、尿量减少等症状。胃管鼻饲的病人观察胃液的颜色。观察有无黑便。如有病人出现呕吐或从胃管抽出咖啡色液体，或解柏油样大便，同时伴面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿少等应考虑上消化道出血和出血性休克应立即报告医生积极止血抗休克护理。饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、武刺激、营养丰富的流质饮食。应少量多餐和温度适宜。用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血药。如 奥美拉唑，雷尼替丁等，并密切观察用药后反应。,生活自
11、理缺陷 皮肤完整性受损的危险,给予生活护理，协助翻身，保持皮肤及口腔清洁，给予口腔护理和皮肤护理。,注意保持床单整洁,床单、被套和患者衣裤发现被污物弄脏要及时更换，保持皮肤干燥，翻身时注意托起病人身体，切不可生拉硬拽，造成摩擦损伤，特别要注意受压部位的皮肤按摩，改善局部血液循环，定时翻身。,心理护理,加强沟通，护患和谐 患者入院后给予热情接待,并全面收集患者资料、评估患者情况,了解患者社会、生理、心理状况，多与其交流，鼓励患者面对现实，消除不良情绪，制定系统有效的护理措施。树立信心，消除依赖。掌握技巧，避免冲突 首先护士要严格要求自己，护理技术操作熟练，力争准确，神情镇静自若，不在患者面前透露
12、变异的病变，增强患者的安全依赖感。其次要善于观察，及时发现患者的心理活动特征而采取相应的措施，为防止患者在情绪忧郁、大失所望的情况下产生消极行为，应妥善收藏好患者身边的危险物品(如小刀、剪刀、火柴、玻璃器皿、绳子等)，对这些患者多加关心和安慰，注意患者的行为。,护理评价,1.病人意识障碍无加重或意识清楚。2.未发生脑疝、上消化道出血、或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。3.病人生活需要得到满足，未发生压疮、感染营养失调等并发症。,健康教育,一：疾病知识：对急性期患者或家属初步介绍疾病、诊断、病因、临床症状、影响病情因素、治疗方法及用药注意事项，使患者和家属对疾病有一个较全面的了解，能够正确面
13、对疾病，并做好配合工作。,二：合理饮食,指导进食高蛋白、低脂、低热量、清淡易 消化的饮食，改变不良饮食，多吃新鲜蔬菜水果 鱼类 谷类、多食含纤维多的食物，如芹菜、韭菜等可促进肠蠕动，使能量摄入达到平衡，限制盐的摄入量，每日含盐摄入量应在 25 g，防止大便干燥；每日保证充足的饮水量。戒烟戒酒。,三：避免诱发因素,脑出血最常见病因为高血压并发动脉硬化和颅内动脉瘤 而脑出血的发病大多因用力和情绪的改变等外加因素使血压骤然增高所致。指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素。如保持情绪稳定和心态平衡，避免情绪波动 不良心理和惊吓刺激；建立健康的生活方式，睡眠充足，避免体力脑力过渡劳累和用力过猛；养成定
14、时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便，戒烟戒酒。,四：控制血压,遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害！定期复查.,五：心理指导,患者由于行动不便，需要照顾，特别是担心以后生活不能自理，给家人带来麻烦，易产生自卑 焦虑等心理反应，严重者有自杀倾向 这种心理状态严重影响其治疗 康复 因此要掌握患者的心理反应，及时疏导，交流谈心，建立良好的护患关系，取得患者的信任，并让患者对所患疾病有正确的认识，稳定情绪,六：康复知识教育,病情平稳后即可进行早期锻炼，越早疗效越好，先在床上做被动运动，待患肢肌力恢复后指导患者进行生活自理能力 语言 思维训练，不能急于求成，要有步骤 循序渐进 持之以恒地进行各种功能锻炼，以达到最佳康复的效果,
