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1、1,截肢的健康讲座,衢州市人民医院 浙江大学衢州医院 骨科 刘 炳 胜 副主任医师,3,导 航 预 告,一、概述 二、截肢适应症 三、告知 四、目的 五、分类 六、平面选择 七、手术步骤 八、护理要点 九、并发症 十、伤后肢体摆放 及锻炼 十一、家居照顾 十二、结束,4,一、概述,截肢术是指通过外科手术的方法切除肢体的一部分或全部，为一破坏性极大的手术，手术后将出现严重残疾。因此，在行此手术前必须认真考虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征得本人或家属的同意，上报医务科备案。,5,二、截肢：绝对适应证,缺血肢体无法恢复的血管损伤,6,相对适应证,严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合
2、并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等）严重的感染危及病人生命时（如严 重的气性坏疽、继发败血症等）恶性肿瘤 预防转移或需减轻局部症状肢体已发生坏死者（如某些血管疾病、烧伤、冻伤）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）不可修复的神经损伤,7,创伤 截肢？,严重下肢创伤时截肢的绝对及相对适应证仍存在争议。,最美教师张丽萍,温州小伊伊,8,建议采用的下肢截肢绝对适应证,1.创伤时完全性截肢（离断）2.IIIc型开放性骨折，伴不可修复的坐骨神经或胫神经创伤3.IIIc型开放性骨折，缺血时间大于68小时4.创伤危及生命，伴有持续性休克，DIC及ARDS5.最初检查时足已无
3、存活迹象,9,建议采用的下肢截肢相对适应证,1.IIIc型开放性骨折2.下肢及同侧足的挤压伤3.明显的胫骨骨缺失，或伴有严重的膝/踝关节损伤4.50岁以上患者IIIc型开放性骨折5.分离性或完全性主要神经损伤6.设施欠妥,10,外伤性肢体的评定,牛津创伤中心（Oxford Trauma Unit）,郎朗获牛津大学荣誉院士 成中国艺术家第一人,11,损伤的类型：III-C型(Gustilo分型)胫骨开放性骨折 胫神经完全撕裂影响成活的因素 血管损伤：热缺血超过6小时的挤压伤 软组织损伤的程度 合并伤评分系统：肢体末端碾压综合症分数（mangled extremity severity score
4、 MESS）下表给出了目前在所使用的适应证。,（MESS评分）,13,MESS评分7分：保肢MESS评分7分：截肢,14,三、告知,当您的肢体因为严重的外伤、疾病等原因经医师审慎评估后必须接受截肢手术时，希望您能了解这并不代表治疗失败，而是另一类治疗的选择，截肢后您将会面临部份肢体功能丧失、幻肢痛、复健及义肢装置等问题，因此提供截肢病患须知，希望能帮助您对了解截肢术后注意事项有并能早日康复，重返工作岗位。,15,四、目 的,1、挽救生命2、为创造一个功能肢体提供 一个理想无痛而有动力的残端。,16,五、分类,（一）根据伤口是否缝合分为：闭合性截肢术（有皮瓣设计，一期愈合）开放性截肢术（疤痕愈合
5、、需二期手术）（二）根据截肢的外形分为：环状截肢术瓣状截肢术,17,六、截肢平面的选择：要求,考虑术后的效果尽可能保留肢体的长度：有利于残肢本身能发挥出最大的作用有利于安装假肢：有利于义肢的作用特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。,18,截肢平面的选择：更理想要求,现代理想残端要求：1、良好的残肢肌肉:肌肉丰满,固定合理,良好的 接触吸附和假肢控制 2、外形接近圆柱形：适应重点承重、全接触式 假肢接受腔。3、健康的皮肤,19,常见的不同截肢部位,20,截肢的部位的决定：一般截肢的部位取决于肢体受伤的程度及该处血液循环的情形，在可能的范
6、围医师将尽量保留关节的功能与适合装置假肢的长度。,截肢手术前的准备与风险：医生、护士、麻醉师将会详细告诉你。,21,六、截肢：选择理想截肢平面,上臂：从肩峰向远端 量至1520cm的范围前臂：从鹰嘴向远端 量至 515cm的范围大腿：从大转子向远 端量至1525cm范围小腿：从胫骨平台向 远端量至515cm范围,22,六、皮瓣设计及其要求（一）皮瓣设计原则（以大腿为例）,大腿周径大腿截肢平面直径=兀（3.14）直径的1/3为后瓣、2/3为前瓣两瓣长度之和 大于（等于）截肢平面直径,23,两瓣长度之和 大于（等于）截肢平面直径,24,六、皮瓣设计及其要求（二）皮瓣设计要求,1、皮瓣包括皮肤、皮下
7、和深筋膜2、上肢、大腿：皮瓣前、后瓣等长3、小腿：皮瓣后瓣长于前瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧,25,下肢截肢,双下肢截肢,26,下肢截肢基本适应证,下肢存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响，不如假肢功能好。,该截就截！,27,小腿截肢：,28,29,膝关节离断：,30,大腿截肢：,31,髋关节离断：,32,上肢截肢,33,上肢截肢基本适应证,无上肢是感知器官，有感知的手即使只有一点点领悟功能，也大大优于假肢。,能保则保！,肌电假手,34,手部截肢（指）,35,足部截肢,36,止血带的应用问题,包括普通橡皮止血带和气压止带上止血带的优点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时
8、间止血带应用时间：1到1.5小时松一次，每次至少松5分钟压力：上肢40kPa，下肢80kPa注意点：气性坏疽等禁用止血带；恶性肿瘤、感染等禁用驱血带,37,七、瓣式截肢术：手术步骤（1）,按事先皮瓣 设计线切开 皮肤、皮下、深筋膜下,38,39,手术步骤（2）,于股三角内 分离、结扎 股静脉和股 动脉.结扎方法,40,手术步骤（3）,沿着回缩皮瓣 线切断肌肉,41,手术步骤（4）,处理坐骨神经：将坐骨神经轻轻向外拉出、将普鲁卡因（罗哌卡因）注入到神经鞘膜内封闭后切断，使其回缩至近端肌肉内,42,手术步骤（5）,切断并推开骨膜于截肢平面锯断股骨，锉平残端用骨蜡填充骨髓腔止血,43,手术步骤（6）
9、,加压，检查残端主要血管结扎是否牢靠放松止血带，彻底止血,44,手术步骤（7、8、9）,生理盐水冲洗残端缝合肌肉（是否固定骨骼？）筋膜皮肤皮下深筋膜下放置橡皮引流条（管）（2448小时后拔除）,45,八、护理要点,1.病情观察及护理：术后持续心电监护和氧气吸入，严密观察生命体征和血氧饱和度的变化，每30分钟一1小时测血压1次，术后24 h内密切观察肢体残端的渗血情2.心理护理：因创伤而急诊截肢者，术前多无心理准备，术后发现肢体残缺，功能不同程度的丧失，从心理、生理上都无法接受这一事实，造成严重的生理功能障碍和心里失衡反应，给患者带来巨大的痛苦，导致其产生极度焦虑、恐惧、悲观的情绪，甚至出现轻身
10、厌世感。3.疼痛的护理：术后疼痛包括残肢痛和幻肢痛，残肢伤口疼痛术后24 h可逐渐缓解。患者回病房后首先检查患肢情况，排除患肢受压引起的疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂等。幻肢痛是患者感到已切除的肢体仍然有疼痛或其他异常的感觉，是截肢患者术后常见的并发症，护理人员应耐心解释幻肢痛的原因，让患者认识到幻肢痛所带来的危害，鼓励其面对现实。患者出现幻肢痛时可对残肢进行热敷和加强残肢运动，或让患者轻轻敲打残肢端，使患者从空间和距离的确认中慢慢消除幻肢感，从而消除患肢痛的主观感觉，并指导自我控制疼痛的方法，如听音乐、看报、交谈等，以分散注意力，缓解疼痛。,46,4.体位护理：详见后面5.饮食护理：加强营养.
11、6.康复训炼指导：功能锻炼的目的在于改善截肢患者全身状况、促进残肢定性、增强肌力、提高关节活动度，有利于装配假肢后更好的发挥代偿作用。术后23天可指导患者练习床上坐起，全身情况好者，可在术后56天扶拐离床活动。因下肢截肢术后离床患者往往有失衡感，初次下床活动时必须有护理人员在旁扶助，以防跌伤。此阶段主要练习的运动是呼吸运动，健肢的运动和残肢近侧的肌肉运动。拆线后即可开始截肢肌肉的主动运动、抗阻力运动、截肢侧关节的活动练习和按摩，大腿截肢的患者，可让其俯卧位，下肢伸展30 min，3-4次d。,47,术后处理,1、严密观察残端渗血情况，大的肢体截肢床旁常规配置止血带。2、必要的制动与固定，如膝关
12、节固定于伸直位。2周后主动活动。3、注意引流情况，必要时拆除缝线，充分引流。,48,九、残肢并发症,1.残肢幻痛 发生率约510%，疼痛大约有4型。2.残端痛 首先要查明原因，其常见原因为神经瘤。3.残端挛缩。4.残端水肿。,49,术后出现幻肢痛怎么办,当您术后出现幻肢感与 幻肢痛是正常现象，不用担心，通常在数周或装完假肢后会慢慢消失。幻肢感：指的是自己截除的肢体仍有存在的 感觉，是因患肢神经传导失调所致。幻肢痛:指的是已截除的肢体仍有疼痛的存在。处理：术后即可直视患肢，待伤口愈合后可开始轻拍患肢，每天12次，每次1015分，并逐渐增加拍打次数和力量，另外弹性绷带的正确使用，皆可缓解幻肢感与幻
13、肢痛情形。,50,十、手术后肢体的摆放,术后为了预防关节屈曲、变形而无法装置假肢走路，患肢应保持向内收及自然伸直姿势 同一坐姿或坐轮椅每次勿连续超过小时，避免不良姿势。,勿用枕头隔开双脚,患肢勿放在拐杖上,膝上截肢术后避免以下姿势,臀部勿垫枕头或抱着患肢，,51,坐轮椅，勿弯曲患肢膝关节,躺时，勿弯曲患肢膝关节,患肢勿垂放在床沿,枕头勿放在膝关节之下,手术后残肢的摆放,膝下截肢术后避免以下姿势,膝下截肢术后避免以下姿势,膝下截肢术后避免以下姿势,52,手术后康复运动越早开始越好，手术后第一天即可开始健肢与患肢运动平均每天至少二次，每项做15次，并依个人情况逐渐增加。,术后康复锻炼,健侧抬臀,患
14、侧抬腿,膝伸直(膝下截肢),双腿夹枕头,侧卧患肢尽可能向后移动,膝关节屈伸,.练习臂力,举重训练,撑篙训练,.锻炼腿力,53,术后康复锻炼,.下床練站,术后越早下床越好，初次下床要先练习站立平衡，出院前要会用拐杖及站立,扶助行器由坐到站起,重量在健側腳掌,扶助行器练半蹲、站直无支撐，练站,54,肌群和肌的肌力，至少达三级以上才能配戴假肢。,三级肌力？3/5=120kg,我5级肌力，力量达到200kg,55,目的：适当使用弹性绷带包扎残肢，以预防肿胀，并可把残端塑造成型，以便日后适合裝置假肢，正常残端的形状应为圆锥型。,术后残肢的包扎,扎绷带的力度由远侧到近侧逐渐减轻，以入二横指为主。绷带每至小
15、时松脱或重包。选择宽寸棉质弹性绷带。弹性绷带应每天清洗，并用手挤干摊平晾干，千万不要扭，以备用。,注意事项,膝下截肢的包扎方法,膝上截肢的包扎方法,56,每日检查残肢皮肤，如果有红、破皮、水泡时暂停穿假肢，水泡细小可用温和的消毒药水擦洗，但不要穿破，严重时要看医生。每日清洗残肢（通常在晚间），用中性肥皂，但不要泡洗，洗后用毛巾拭干，残端不抹上任何东西。按摩残端依着缝线的方向，伤口愈合后轻拍残端。穿残肢毛袜，若袜子破了，应及时更新。,残肢的照顾,57,时间：根据病人术前的情况和术后的复康进展，一般待伤口完全愈合稳定后46周，经主治医师认可即可进行装置事宜。,装置假肢的注意事项,注意残端部位的卫生
16、，应用湿毛巾擦拭、待干后才能穿上假肢。2.超过24小时不穿假肢时，应使用弹性绷带包扎残端。3.保持体重太胖要减肥。4.如体重改变(3kg)或成长中的小孩暂不装永久性假肢。5.假肢有损坏或不合时需随时修护。,注意事项,58,每日应清洁义肢上的汗水与尘土，请沾肥皂湿布擦拭凹臼的内面，再用沾水湿布擦去肥皂；绝对不要把水灌入凹臼内，因为水会使义肢上皮革的部分毁坏，也会使义肢关节生锈。请注意将凹臼彻底烘干，潮湿的凹臼将刺激皮肤而使残肢破损与感染。,假肢的照顾,请勿尝试去调整或改变义肢的机械。有问题，请立即找专业人员帮忙。每年定期让专业的人士检查假肢。多摄取高蛋白质及维生素食物有助伤口愈合。,59,十一、家居照顾,回家初期，在半夜起床时，容易忘记已做了断肢手术而跌倒，所以要防跌倒1.需用床栏保护:睡觉前把假肢体放在床旁。2.通道畅通：固定物品的摆放、收好杂物。3.地面干燥：特别浴室和厨房有水及时擦干。4.善用扶手：浴室、走廊设有扶手。5.保持照明：夜间下床走动时开灯。出院后若有下列症状应立即回诊：1.伤口有红、肿、热、痛等发炎现象或异常的分泌物。2.伤口有持续且剧烈的疼痛。3.持续发烧不退,。,60,谢 谢！!,
