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1、手卫生依从性观察,医院感染管理科 卢珊,内容提要,有关手卫生依从性的基础知识调查表的填写方法手卫生依从性观察训练（视频）考试：情景测试（根据几段工作场景，判断并记录手卫生依从性观察表）,内容提要,有关手卫生依从性的基础知识调查表的填写方法手卫生依从性观察训练（视频）考试：情景测试（根据几段工作场景，判断并记录手卫生依从性观察表）,手卫生依从性监测目的,了解医务人员手卫生执行情况，实时介入进行教育；评价高危部门及面对高危人群时的手卫生情况；评估手卫生工作质量改进效果；比较不同医院间的手卫生执行情况；医院感染暴发调查；进行课题研究；医院等级评审要求。,监测方法,手消,洗手液,干手纸或手套,手卫生用
2、品监测,观察法,专职,临床,患者,认知调查,医务人员,患者,患者家属,电话、网络、纸质,访谈,座谈,其它,电子监测,物理监测涂料、荧光剂,微生物监测培养、ATP,直接观察法隐蔽观察法,直接观察法可产生“霍桑效应”,由于受到额外的关注而引起绩效或努力上升的情况我们称之为“霍桑效应”。直接观察法：观察员向医务人员先介绍自己的目的，然后开始观察。优点：当医务人员意识到有人观察时，手卫生依从性会提高。缺点：收集到的数据会出现观察偏倚。隐蔽观察法：优点：减少霍桑效应，数据比较接近真实情况。缺点：对医务人员的反馈信息不够直接；如果固定在某处观察，可能会漏掉一些观察时机。,内容提要,有关手卫生依从性的基础知
3、识调查表的填写方法手卫生依从性观察训练（视频）考试：情景测试（根据几段工作场景，判断并记录手卫生依从性观察表）,总 体 要 求,一个月为一个观察周期，每周可选择任意一天来进行观察；WHO的说明中要求一次观察时间应确保2010分钟；可同时观察3个医务人员；每一次至少要观察15个手卫生时机，同时记录是否进行了手卫生和手卫生方式；注意：如果没有手卫生指征而进行了手卫生，不应记录；建议先用铅笔记录，便于改正。,表头部分,必填观察员姓名,必填,必填例：9：02/9：17,必填例：2015/3/30,必填例：15分钟,必填例：医、护、保洁,每一列都要求记录同一类职业的手卫生依从情况，一次观察可能相继纳入多
4、名相同专业的工作人员，因此需要在 N处记录该列共观察了多少名工作人员，但是通常不能超过4名。,必填例：4,只有在医务人员未采取手卫生，直接戴手套时，才需要记录。,内容提要,有关手卫生依从性的基础知识调查表的填写方法手卫生依从性观察训练（视频）考试：情景测试（根据几段工作场景，判断并记录手卫生依从性观察表）,培训视频说明,情景1-5：每个情景对应手卫生5时刻（指征）中的一个在不同的版本中情景有所不同，用来强调不同的方面,指征1：接触患者前,实例：握手、查体、为患者测生命体征、为患者吸氧、接触输液泵、放置支具、协助患者活动、给患者喂食、操作心电图 等,1a,情景1：接触患者之前1a 当进入患者周围
5、环境时,内容护士打开门（与医疗卫生环境的最后接触），进入病房，向患者走去。进入后即采取手卫生措施（干式洗手）。她移动床头柜（接触患者周围环境中的物体）。她帮助患者把胳膊从被子下拿出来（首次患者接触）。关键信息 护士在走近患者时采取手卫生措施。在接触物品表面前，她进行干式洗手。因为这些物品是患者区的一部分，在接触患者前，就不需要再采取手卫生措施了。手卫生指征是：“在接触患者之前”。,1b,情景1：接触患者之前1b 在接触患者前的一刻,内容护士打开门（与医疗卫生环境的最后接触），进入病房，向患者走去。她移动床头柜（与患者周围环境中的物品接触）。她采取手卫生措施（干式洗手）。她帮助患者把胳膊从被子下
6、拿出来（首次患者接触）。关键信息 在接触患者前需要采取手卫生措施，以保护患者不因为手的接触而感染其自身周围环境以外的医疗卫生环境中的有害细菌。接触患者周围环境中的物品不一定需要采取严格的手卫生措施，但在接触患者的皮肤前，必须采取严格的手卫生措施。,1d,情景1：接触患者之前 1d 多次接触患者,内容护士打开门（与医疗卫生环境的最后接触），进入病房，向患者走去。进入的时候，她采取手卫生措施（干式洗手）。她帮助患者把胳膊从被子下拿出来，并给他量血压（首次患者接触）。她走向病床的另一侧。她移动床头柜（接触患者周围环境）。她拿起患者的右胳膊，评估手指的灵活度（接触患者）。她俯下身，检查尿袋中的尿量，然
7、后起身的时候碰触到病床（接触患者周围环境）。她为患者倒了一杯水（接触患者周围环境）。关键信息 上述一系列行为包括与患者及患者周围环境的多次接触，但没有清洁/无菌操作，也没有体液暴露风险。在首次接触患者前，只进行了一次正确的手卫生操作。因为护士一直在患者区移动，所以没必要采取进一步的手卫生措施。在上述行为结束后，护士进行干式洗手，但监督员不应该记录该行为，因为不知道护士是否离开了患者和患者的区域。,观察表的记录：情景1a，1b，1d,1c,情景1：接触患者之前1c 采取手卫生措施的时间是否正确？,内容护士在走廊里进行干式洗手（此时采取手卫生措施毫无用处）。她打开门（与医疗卫生环境的最后接触），进
8、入病房，向患者走去。她帮助患者把胳膊从被子下拿出来（应采取而未采取手卫生措施）。关键信息 在走廊里采取手卫生后（注：多余的动作，不符合任何一个手卫生指征），护士碰了门把手，因此她的手有可能被医疗卫生环境中的细菌所污染。然后，她在接触患者前未采取任何手卫生措施，手上带的细菌很可能会污染患者。,观察表的记录：情景1c,指征2：清洁/无菌操作前,实例：口腔护理、鼻饲、吸痰、静脉穿刺及维护、配药、静脉导管冲管、测血糖、抽血、注射、为患者滴眼药、准备换药车、换药、插入导管、侵入性检查、等,指征2：清洁/无菌操作前,2a,强调：接触清洁物品、无菌物品前必须进行手卫生。,情景2：清洁/无菌操作之前2a 医疗
9、实践过程中的清洁/无菌操作,内容 护士进入病房，把装有注射用具的托盘放在床头柜上（最后一次接触医疗卫生区域）。她进行干式洗手（指征：在接触患者之前）。她帮助患者把胳膊从被子下拿出来（首次接触患者）。她移动床头柜（接触患者周围环境）。她把消毒液倒在棉垫上。她进行干式洗手（指征：在清洁/无菌操作之前）。她打开外周静脉导管的盖子，进行注射，然后盖上盖子（无菌操作）。关键信息护士首次直接接触患者和患者周围环境前，按照指征采取了手卫生措施，然后在进行清洁/无菌操作前，她又采取了一次手卫生措施，保护患者不受自身细菌的污染。,观察表的记录：情景2a,2b,情景2：清洁/无菌操作之前 2b 只有清洁/无菌操作
10、,内容护士进入病房，把装有注射用具的托盘放在床头柜上（最后一次接触医疗卫生区域）。患者正躺在床上睡觉，他的胳膊上有一个外周静脉导管，护士能直接接触到。她把消毒液倒在棉垫上。她进行干式洗手（指征：在清洁/无菌操作之前）。她打开外周静脉导管的盖子，进行注射，然后盖上盖子（清洁/无菌操作，但不直接接触病人）关键信息清洁/无菌操作是本情景的首要指征，也是非常独特的一个指征。护士与患者没有直接接触。,观察表的记录：情景2b,指征3：体液暴露后,实例：口腔护理、鼻饲、吸痰、静脉穿刺及维护、静脉导管冲管、测血糖、抽血、注射、为患者滴眼药、换药、清空各种引流液、接触使用过的尿盆/便盆、清理患者尿/便/呕吐物、
11、插入导管、侵入性检查、清洗义齿 等,3a,情景3：可能接触患者体液之后3a 医疗实践过程中发生体液暴露风险后（未采取手卫生措施）,内容护士正在取血样（血液暴露风险）。完成后，她取下止血带，在皮肤的针孔上贴上一个橡皮膏，然后把所有工具放回托盘中（血液暴露风险继续存在）。她摘下手套，把它们扔进垃圾桶里（血液暴露风险继续存在）。未采取手卫生措施（指征：在接触患者体液之后）。她测量患者的脉搏（再次接触患者）。关键信息可能接触患者体液之后、再次接触患者或患者周围环境，或接触医疗卫生环境中任何物品之前，必须立即采取手卫生措施，以避免细菌扩散。任何可能造成体液接触的医疗实践活动都构成风险，因为有的接触是肉眼
12、看不见的。,观察表的记录：情景3a,3b,情景3：可能接触患者体液之后3b 医疗实践过程中发生体液暴露风险后（100%依从性）,内容：护士正在取血样（血液暴露风险）。完成后，她取下止血带，在皮肤的针孔上贴上一个橡皮膏，然后把所有工具放回托盘中（血液暴露风险继续存在）。她摘下手套，把它们扔进垃圾桶里（血液暴露风险继续存在）。她采取手卫生措施（干式洗手）。她测量患者的脉搏（再次接触患者）。关键信息护士在接触患者体液之后及时采取了正确的手卫生措施。她的手没有被明显弄脏，所以她不需要湿洗手（只需要干式洗手）。,观察表的记录：情景3b,3c,情景3：可能接触患者体液之后3c 接触患者体液之后（洗手）,内
13、容：护士正在取血样（血液暴露风险）。完成后，她取下止血带，在皮肤的针孔处贴上一个橡皮膏（血液暴露风险继续存在）。她收好工具，走到洗手池前，把废弃物扔进垃圾桶（血液暴露风险继续存在）。她摘下手套，把它们扔进垃圾桶（血液暴露风险继续存在）。她用肥皂和水洗手（在接触患者体液之后和接触患者之后）。关键信息 护士在接触患者体液之后和最后一次接触患者之后及时采取了正确的手卫生措施（一次机会中出现两个手卫生指征，这种情况下只需采取一次手卫生措施）。她采取的手卫生措施是洗手。当手明显被弄脏后，建议用肥皂和水洗手。,观察表的记录：3c,指征4：接触患者后,实例：握手、查体、为患者测生命体征、为患者吸氧、接触输液
14、泵、放置支具、协助患者活动、给患者喂食、操作心电图 等,4,情景4：接触患者之后,内容：护士给患者量血压（最后一次接触患者）。她离开患者，拿着病历走向推车（没有接触）。她采取手卫生措施（干式洗手）。她在推车上写病历，然后推着推车离开病房（首次接触医疗卫生区域）。主要信息推车不是患者周围环境的一部分，因此，在接触患者之后，接触病历和推车之前，应采取手卫生措施。,观察表的记录：情景4,指征5：接触患者周围环境物品后,实例：整理床单元、调整输液滴速、患者周围的物品（如：床栏、床头柜、床头卡、凳子、照明开关、床头呼叫铃、电视遥控器、个人物品等）监护仪、呼吸机、病历卡 等,5a,情景5：接触患者周围环境
15、之后5a 患者周围环境,内容：护士推车进入病房。她整理了床头柜（把空瓶子、空杯子拿走），清理了桌面。她把一瓶水和一个干净的杯子放在床头柜上（患者周围环境）。她采取手卫生措施（干式洗手）。她推车离开病房。关键信息虽然与患者没有接触，但是与患者周围环境中的表面和物品接触后，还是要采取手卫生措施。,观察表的记录：情景5a,5b,情景5：接触患者周围环境之后5b 不是患者周围环境！,内容：护士推车进入病房。患者要一杯水，护士把水倒在杯子里（患者周围环境）。她采取手卫生措施（干式洗手；指征：在接触患者之前）。她帮助患者从床上坐起来（首次接触患者）。她把杯子递给患者，患者喝水后，把杯子递回来。护士整理床头
16、柜（收走空瓶子和空杯子）。她把床头柜擦干净，把一瓶水和一个干净的杯子放在上面。她采取手卫生措施（干式洗手；指征：在接触患者之后）。她推车离开病房。,关键信息：本场景与5a非常相似。但是，虽然护士一开始无意接触患者，但后来情况发生变化，需要与患者直接接触，所以她必须采取手卫生措施。因为护士接触了患者，下一个手卫生指征不再是接触患者周围环境之后，而是接触患者之后。,观察表的记录：5b,情景6-9主要用来培训观察员用来说明如何填写观察监督表用来举例说明有多个手卫生指征的医疗服务过程在一些情景中，先是展示未执行手卫生措施的情景，之后，会有一个同样的情景，展示正确的、采取100%手卫生措施的情景。,培训
17、视频说明,6a,情景6：医疗过程被打断6a 医疗过程被打断（未采取手卫生措施）,内容：医生进入病房，走向患者。进入时，她采取手卫生措施（干式洗手；指征：在接触患者之前）。她与患者握手，检查患者的膝盖。呼机响了，医生离开患者，走出病房去走廊上接电话（未采取手卫生措施；指征：在接触患者之后）。门敞开着，医生重回病房。她继续检查患者（未采取手卫生措施；指征：在接触患者之前）。关键信息医疗过程被打断（医生到走廊上接电话，走出了患者周围环境）。因此，她应该在离开患者后采取手卫生措施（避免细菌由患者传给医疗卫生环境。在再次接触患者前，还应该再次采取手卫生措施（避免医疗卫生环境中的细菌传给患者）。这种医疗过
18、程被打断的情况应尽量避免。,观察表的记录：情景6a,6b,情景6：医疗过程被打断6b 医疗过程被打断（100%依从性）,内容：医生进入病房，走向患者。进入时，她采取手卫生措施（干式洗手；指征：在接触患者之前）。她与患者握手，检查患者的膝盖。呼机响了，医生离开患者，走出病房去走廊上接电话。她边走边进行干式洗手（指征：在接触患者之后）。门敞开着，医生重回病房，边走边进行干式洗手（指征：在接触患者之前）。她继续检查患者。关键信息和6a的医疗过程一样，但采取了正确的手卫生措施（100%依从性）。,观察表的记录：情景6b,出现2个手卫生指征只需进行一次手卫生,7a,情景7：多位患者7a 多位患者（未采取
19、手卫生措施）,内容：医生检查患者X。检查完后，他离开患者X，并和他握了握手。未采取手卫生措施（指征：在接触患者之后和接触患者之前）。他走向患者Y，和她握手打招呼。关键信息这里同一时间出现两个手卫生指征（在接触患者之后和接触患者之前），需要但只需要采取一次手卫生措施。,观察表的记录：情景7a,7b,情景7：多位患者7b 多位患者（100%依从性）,内容：医生检查患者X。检查完后，他离开患者X，并和他握了握手。他采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者之后和接触患者之前）。他走向患者Y，和她握手打招呼。关键信息和7a的医疗内容一样，但采取了正确的手卫生措施（100%依从性）。,观察表的记录：情景
20、7b,当两个时机同时出现，如何记录？,优先次序：无菌操作前 体液暴露后 接触患者前 接触患者后 接触患者周围环境后,8a,情景8：身体检查8a 身体检查（未采取手卫生措施）,场景：医生在患者旁边，检查患者心律。护士推车进入病房。她采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者之前）。护士帮助医生把患者从床上扶起来。医生为患者进行肺部检查。医生让护士把检查设备递给她。未采取手卫生措施（指征：在清洁/无菌操作之前）。她戴上手套，用压舌板和笔式手电筒检查患者的口腔。她帮助患者张开嘴，检查患者的口腔黏膜（接触口腔黏膜）。,情景8：身体检查8a 身体检查（未采取手卫生措施）,场景：一些唾液滴下来，医生擦掉唾
21、液（体液暴露）。护士采取手卫生措施：干式洗手（不必要的手卫生措施）。医生完成她的检查工作。她把擦布和压舌板扔进一个包里，脱下手套，把它们扔进同一个包里。未采取手卫生措施（指征：在接触患者体液之后）。护士把病床放平。医生为患者进行腹部触诊。医生采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者之后）。她离开患者。护士把病床整理好，取走器械托盘。她把托盘放在水池边，然后离开病房。未采取手卫生措施（指征：在接触患者之后）。关键信息：本情景中的医疗操作都发生在同一个病房。因此，离开病房的时候，两名医务工作者都是离开患者区前往医疗服务区。,观察表的记录：情景8a,8b,情景8：身体检查8b 身体检查（100%依
22、从性）,场景：医生在患者旁边，检查患者心律。护士推车进入病房。她采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者之前）。护士帮助医生把患者从床上扶起来。医生为患者进行肺部检查。医生让护士把检查设备递给她。医生采取手卫生措施：干式洗手（指征：在清洁/无菌操作之前）。她戴上手套，用压舌板和笔式手电筒检查患者的口腔。她帮助患者张开嘴，检查患者的口腔黏膜（接触口腔黏膜）。一些唾液滴下来，医生擦掉唾液（体液暴露）。医生完成她的检查工作。她把擦布和压舌板扔进一个包里，脱下手套，把它们扔进同一个包里。她采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者体液之后）。,情景8：身体检查8b 身体检查（100%依从性）,场景：
23、护士把病床的一头放下来。医生对患者的腹部进行触诊。医生采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者之后）。她离开患者。护士把病床整理好，取走器械托盘。她把托盘放在水池边。她采取手卫生措施：干式洗手（指征：在接触患者之后）。她离开房间。关键信息和8a的医疗过程一样，但采取了正确的手卫生措施（100%依从性）。,观察表的记录：情景8b,9,情景9：动脉穿刺,场景：护士调整患者的氧气流量，把患者放成半卧位，离开病房，去叫医生。医生从敞开的门走进病房，对患者的情况进行评估，决定取一个动脉血样。她向患者解释操作过程，同时在患者的右胳膊上找桡动脉。然后护士把一个保护垫放在患者的右手腕下。护士和医生同时采取手
24、卫生措施：干式洗手（指征：在清洁/无菌操作之前）。护士打开无菌棉垫包，倒上消毒液。她打开装有注射器的盒子。医生为穿刺点消毒；完成后，她戴上手套。她取完血样，在穿刺点盖上棉垫。她让患者按住动脉（棉垫）。她把针头放入尖物盒中，给注射器盖上一个套子，递给护士。护士离开病房，所以无法观察到。医生在穿刺点贴上压缩辅料。,情景9：动脉穿刺,场景：她拿起使用过的材料和托盘，到水池边，将一些材料扔进垃圾桶。她摘下手套。她采取手卫生措施：用肥皂和水洗手。（指征：在接触患者体液之后和接触患者后）。关键信息接触患者后，护士离开病房去叫医生。这时是否有需要采取手卫生的指征，无法观察到。医生通过敞开的门进入病房，接触患
25、者，但未采取手卫生措施。因为无法观察到她在进入病房前是否采取了手卫生措施，此时，不应该记录她未采取手卫生措施。然后，她在动脉穿刺之前和之后（清洁/无菌操作之前、接触患者体液之后和接触患者之后）采取了正确的手卫生措施。护士带着属于患者周围环境的托盘离开病房。无法观察到是否有需要采取手卫生的指征，因此不需要记录。,观察表的记录：情景9,强调：戴手套不等于洗手,戴手套前、脱手套后均需要进行手卫生,手卫生依从性观察要求：,必须要开展该项工作的科室：各病区、ICU、血液净化中心、手术部观察人员固定为：院感监控护士、（如本科室有Linking nurse或控感班护士，可以两人共同来进行）被观察人群为：医生
26、、护士、保洁观察表每周一次，每月末投送“传染病报告箱”里。,内容提要,有关手卫生依从性的基础知识调查表的填写方法手卫生依从性观察训练（视频）考试：情景测试（根据几段工作场景，判断并记录手卫生依从性观察表）,情 景 测 试：1,医生准备病人换药用物 将用物放在治疗车上，推到病室 使用手消做手卫生，协助病人暴露伤口 去除伤口上的敷料 戴无菌手套消毒伤口、覆盖敷料 整理用物，脱掉手套 协助病人复位 将治疗车推回换药室，整理用物，洗手,情 景 测 试,2、护士来到病人床边 连接患者的静脉输液管和三通阀 为患者测量脉博 使用手消进行手卫生，离开病室3、护士为患者拔针后，使用手消进行手卫生该护士移开另一名
27、患者的床旁凳后，为其进行静脉输液,观察表的记录：情景测试1,观察表的记录：情景测试2、3,2,2,目前观察表出错较多的,观察时间过长。要求：每次控制在20分钟左右，达到15个时机即可结束观察。,要填写：每一类观察人群所观察到几个人每一次观察需要纳入至少2类人群，如医、护，最好也要纳入保洁/护工,每一个观察对象所观察的手卫生时机不能超过3个。因为易造成观察偏倚。,手套的使用：凡是勾选了“手套”，就必须同时勾选是否进行了手卫生，哪种手卫生方式。,每一个时机里，只能勾选一个手卫生指征,2次手卫生指征同时出现时，按照优先次序仅需勾选一个,所观察到的手卫生时机与5个时刻的顺序完全一致，这在临床上并不多见，需要思考：手卫生时机的判断是否正确？,手卫生依从率过高：手卫生依从率100%？须关注“漂亮”数据的背后强调：一定要保证数据的真实性。不会因为上报的依从率低而扣绩效考核的分。,谢 谢！,
