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1、手术安全核查与手术风险评估制度PDCA管理,遵义医科大学第五附属（珠海）医院,成立日期：组长：秘书：组 员：,一、组员介绍,二、研究背景,1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规 章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、我院因种种原因导致在查对制度检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。因此，运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安
2、全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。,A10%,三、活动计划甘特图,四、把握现况,1、调查时间:2018年 月 日 月 日 2、调查方式:根据手术安全核查缺陷查检表，分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。3、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。4、总手术例数:550例 5、存在问题例数:76 例 6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数=76/550=13.82%,五、查检表设计,备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。,五、查检表设计,手术安全核查单缺陷查检表（定稿）,六、主要问题分析,七、目标值计算,现况值：13.82%,改善重点值：86.
3、84%,目标圈能力：76.25%,目标圈能力=合计/（圈员*满分）=61/（8*10）=76.25%,目标值=现况值-（现况值-理想值）*改善重点*圈能力)=13.82%-（13.82%-0%)*86.84%*76.25%）=13.82%-9.15%=4.67%,改善幅度=（现况值-目标值）现况值=（13.82%-4.67%）13.82%=66.21%,66.21%,改善幅度,八、设定理由,法,环,人,机,人文环境,物理环境,医护人员对手术病人关注不足,麻醉医生,其他医护人员,缺乏人员培训制度,对核查流程不够清楚,手术电梯等待时间较长,手术间时钟与病房不一致,器械护士未主动提醒,同时负责多台手
4、术,未和病人同时进入手术室,缺乏相关监督机制,三方未共同进行核查,手术医生,未和病人同时进入手术室,对核查重要性认识不足,请外来教授手术，时间紧,同时负责多台手术,忙于病房，不予重视,巡回护士,对核查重要性认识不足,对核查内容不清晰,忙于准备其他手术用物,料,对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善,手术安全核查单填写内容较多,缺乏细节化流程,对核查重要性认识不足,医护人员对核查重要性认识不足,九、原因分析,科室主任未加以强调,手术病人害怕手术间的环境,三方未共同进行核查的真因柏拉图,法,环,人,机,人文环境,物理环境,医护人员对手术病人关注不足,麻醉医生,其他医护人员,缺乏人员培训制度,对
5、核查流程不够清楚,手术电梯等待时间较长,手术间时钟与病房不一致,器械护士未主动提醒,同时负责多台手术,未和病人同时进入手术室,缺乏相关监督机制,提前填写核查单,手术医生,未和病人同时进入手术室,对核查重要性认识不足,请外来教授手术，时间紧,同时负责多台手术,忙于病房，不予重视,巡回护士,对核查重要性认识不足,对核查内容不清晰,忙于准备其他手术用物,料,对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善,手术安全核查单填写内容较多,缺乏细节化流程,对核查重要性认识不足,医护人员对核查重要性认识不足,九、原因分析,科室主任未加以强调,手术病人害怕手术间的环境,提前填写核查单的真因柏拉图,法,环,人,机,人
6、文环境,物理环境,医护人员对手术病人关注不足,麻醉医生,其他医护人员,缺乏人员培训制度,对核查流程不够清楚,手术电梯等待时间较长,手术间时钟与病房不一致,器械护士未主动提醒,同时负责多台手术,未和病人同时进入手术室,缺乏相关监督机制,提前填写核查单,手术医生,未和病人同时进入手术室,对核查重要性认识不足,请外来教授手术，时间紧,同时负责多台手术,忙于病房，不予重视,巡回护士,对核查重要性认识不足,对核查内容不清晰,忙于准备其他手术用物,料,对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善,手术安全核查单填写内容较多,缺乏细节化流程,对核查重要性认识不足,医护人员对核查重要性认识不足,九、原因分析,科
7、室主任未加以强调,手术病人害怕手术间的环境,核查项目不全的真因柏拉图,真因解析小结,1.通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方 式找出可能原因。2.经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。3.经过查检表调查，找出问题的真因：,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（一）,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（二）,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（三）,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（四）,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（五）,P,D,C,A,十、对策拟定及实施（六）,十一、有形成果,十二、目标达成率,目标达成率=（改善后的现况值-改善前现况值）(目标值-改善前现况值）=（4.32%-13.82%）（4.67%-13.82%）=103.83%,进步幅度=（改善前现况值-改善后的现况值）改善前的现况值=（13.82%-4.32%）13.82%=68.74%,改善前后柏拉图对比,十三、标准化制度,十四、持续改进,1、随着整改措施的落实，手术人员核查意识不断提高，我们会将制定的手术安全核查操作流程定为入室后安全核查的步骤，严格落实与执行。2、每月定期督查及缺陷通报成为常态。3、按等级医院评审的要求，加强环节控制，循环组织安全核查知识的培训，加大整改力度，落实和完善核查流程细节，要求责任医护人员及时整改。4、得到相关职能部门合作，加强培训与监管。,谢谢！,
