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1、稳定型冠心病的规范化治疗,武汉大学人民医院心内科,杨 波,稳定型冠心病,是指具有稳定型心绞痛症状的冠心病稳定型心绞痛多由冠心病引起，同时甲亢、贫血、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、严重瓣膜病也可以引起,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,从病理机制看临床冠心病患者类型,Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372,ACS病房围手术期,慢性稳定型CHD门诊长期管理,慢性稳定型CHD门诊长期管理,斑块形成,需门诊管理慢性稳定型冠心病类型,稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后,慢性稳定性冠心病长期管理
2、的重要意义：减少慢性CHD向ACS转换；减少危险事件；预防心肌梗死和猝死，改善生存；,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,门诊,病房,治疗目标,主要目标：预防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延长寿命 次要目标：减轻心绞痛症状，减少缺血发作，改善生活质量,治疗策略,一 控制危险因素二 药物治疗三 再血管化治疗,CAD的危险因素,年龄吸烟高血压糖尿病高胆固醇血症家族史C反应蛋白不良生活方式,可控制的危险因素,1.控制血压2.控制血脂：3.控制糖尿病：4.低盐（35g/d)、低脂饮食5.限酒，戒烟6.加强体育锻炼，控制
3、体重7.保持心态平和 焦虑、抑郁、情绪激动往往是CAD的导火索！,药物治疗,目的：预防心肌梗死和猝死，改善预后 减轻症状和缺血发作 改善生活质量,减少心血管事件和改善预后的药物,1.1 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）1.2 阻滞剂1.3 他汀类1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1.5 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),抗血小板药物,阿司匹林：可以显著降低冠状动脉疾病患者血栓性事件的风险CAD的治疗指南示：所有急性和慢性缺血性心脏病患者，无论有无症状，无用药禁忌症者都应常规服用阿司匹林（75325mg/d）治疗目前国内普遍使用剂量为100mg/d,阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑血
4、管事件的发生,Juul-Mller S,et al.,for the SAPAT Group.Lancet 1992;340:14215,26,22,25,39,34,0,10,20,30,40,50,严重的血管性事件,发病率的降低（%）,致死性MI,非致死性 MI,血管性死亡,所有原因所造成的死亡,脑卒中,ASA=75毫克N=2,035,Long Term(6 wk 48 mo)N=24,974PooledMortality 0.77(95%CI,0.69-0.85),BMJ 1999;318,二级预防研究,LDL-C(mmol/L)approximate mg/dL,1.3,1.8,2.3
5、,2.8,3.3,3.8,4.3,4.8,5.3,CHD events(%),5,10,15,20,25,30,y=0.1629x-4.6776R2=0.9029P0.0001,0.8,4S-P,LIPID-P,HPS-P,CARE-P,LIPID-S,4S-S,HPS-S,CARE-PR,他汀类药物随着LDL-C的降低，冠心病事件进一步降低,L suffix indicates LIPITOR;P,placebo;S,simvastatin;PR,pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:214
6、2-2146.,(50),(70),(90),(110),(130),(150),(170),(190),(210),(30),%,*,*,*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.,Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.,降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,-30,-33,-29,-28,-22,-40,-30,-20,-10,0,LDL-C,脑卒中,总死亡率,非致死/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究终点
7、,HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53；EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.；PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.,PEACE,HOPE,15,5,10,0,20,0,安慰剂,雷米普利10mg/日,年,2,4,1,3,12,4,10,0,1,3,4,14,0,安慰剂,雅施达 8mg/日,8,6,2,5,2,EUROPA,P=0.0003,群哚普利4mg/日,安慰剂,30,20,10,15,5,1,2,
8、3,4,5,25,0,6,终点:心血管死亡、心梗和复苏的心脏骤停,P 0.001,终点:心血管死亡、心梗和卒中,P=0.43,22%,20%,年,年,终点:心血管死亡、心梗和血运重建,事件率%,事件率%,事件率%,4%,17%,中危32%,高危12%,低危：年事件发生率3%事件：心性死亡+非致死性心梗,EUROPA研究中患者的危险度与终点,事件率（%）,J.W.Deckers etc.on behalf of the EUROPA Investigator.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi809,低危,n=3,976,n=3,97
9、5,n=3,975,心血管死亡、非致死性心梗,雅施达治疗显著降低冠心病血管重建患者联合终点事件*发生,Kim M.Fox,Michel E.Bertrand,Willem J.Remme,et al.Am Heart J 2007;153:629235.,有危险患者：,雅施达安慰剂,9,时间（年）,累积事件发生率(%),0,1,2,3,4,5,10,8,7,6,5,4,1,2,3,P(log-rank)=0.035,*联合终点事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功复苏的心跳骤停,17.3%,不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用ACE抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析,ARCH INTE
10、RN MED/VOL 166,APR 10,2006 787,主要终点荟萃分析结果,End Point,Active Treatment/Placebo,Odds Ratio(95%Cl),P Value,P Value for Heterogeneity,All-Cause death,CV death,MI,Stroke,Cardiac arrest,Hospitalization because of UA,Myocardio revascularization,Hospitalization because of HF,Onset of DM,1215/1392,673/819,104
11、8/1258,342/445,46/82,993/1019,2622/2788,330/429,437/554,0.86(0.79-0.93),0.81(0.73-0.90),0.82(0.75-0.89),0.77(0.66-0.88),0.58(0.41-0.84),0.97(0.89-1.07),0.92(0.87-0.98),0.76(0.66-0.88),0.77(0.68-0.88),.87,.24,.31,.15,.76,.73,35,48,13,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,.06,.008,0.001,0.001,ARCH INTERN MED/
12、VOL 166,APR 10,2006 787-796,ACEI在冠心病二级预防中的作用是在抗血小板药,降脂药,受体阻滞剂等的基础上获得的ACEI对冠心病不同危险度的患者有显著益处，不存在风险阈值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降压作用之外ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药使用有证据的药物和剂量,四类冠心病二级预防的药物,同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%,Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,改善预后的药物治疗建议,类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口
13、服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂（证据水平A）,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期,a类：有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目
14、标值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平A）b类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）,改善预后的药物治疗建议,ONTARGET中国亚组研究纳入56.1%的冠心病患者,TIA：短暂性脑缺血发作,患者比例（%）,Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768,心血管死亡,心梗,卒中,复合心血管终点（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）,ONTARGET中国亚组研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%,Yu Li-tian et al.
15、Chin Med J.2011;124(12):1763-1768,次要复合心血管终点（心血管死亡、心梗、卒中）,因充血性心衰住院,发生率(%),*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院,2010年中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗,高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛ACEI或ARB可改善此类患者的预后伴ST段抬高心肌梗死早期应用ACEI或ARB可显著降低心血管事件的发病率和病死率,中国高血压防治指南。2010年,ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C,et al.Cir
16、culation.2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会,减轻症状、改善缺血的药物,减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他治疗药物代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）,减轻症状、改善缺血药物治疗建议,类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）使用受体阻滞剂并逐步增加至最
17、大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）,减轻症状、改善缺血药物治疗建议,a类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）b类：可以使用代谢
18、类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）,VMSC,尼可地尔,尼可地尔的抗心绞痛作用机制,34,激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性,Ca2+通道关闭，Ca2+内流,类硝酸酯作用（扩张小冠脉）,K ATP通道作用（扩张阻力血管ID100um）,尼可地尔对冠脉的作用,尼可地尔,适合各类心绞痛患者，总有效率达72.2%有效减少稳定性心绞痛症状的发作，疗效至少与硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂相当有效提高稳定性心绞痛患者的运动耐力有效减少变异性心绞痛的发作有效控制不稳定性心绞痛（减少室性和室上性心动过速）,万爽力-独特的代谢作用机理,部分抑制
19、耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成,Ref:El Banani,Bernard M,Baetz D,et al.Cardiovasc Res.2000;47:637-639.,优化线粒体能量代谢保护心肌细胞,万爽力,曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌“营养”药，而是真正意义上的能量代谢药 曲美他嗪通过优化能量代谢使有限的氧产生更多的能量。针对冠心病的缺血缺氧和心力衰竭的“能量饥饿”，曲美他嗪可起到独特的治疗作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果,非药物治疗,血管
20、重建治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）顽固性心绞痛的非药物治疗外科激光血运重建术 增强型体外反搏 脊髓电刺激,血管重建治疗,对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同,血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议,I类：严重左主干或等同病变（即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄）行CABG（证据水平A）
21、3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）包括LAD近段高度狭窄的12支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平A）左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG（证据水平B）,IIa类：无LAD近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG（证据水平B）糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平C）功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG（证据水平C）,血管重建改善稳定性心绞痛患者
22、预后的治疗建议,血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议,I类：药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者：技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI（证据水平A）技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI（证据水平A）,IIa类：药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者：技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI（证据水平A）技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI（证据水平A）药物治疗不
23、能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的的单支血管病变行CABG（证据水平A）IIb类：药物治疗不能满意控制症状的轻中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）,血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议,顽固性心绞痛的非药物治疗的建议,IIa类：外科激光心肌血运重建术（证据水平A）IIb类：增强型体外反搏（证据水平B）脊髓电刺激（证据水平B）,一级预防,二级预防,阿司匹林ACEI受体阻滞剂 一级预防,降脂降压戒烟控制糖尿病 基础预防,防治冠心病的金字塔模式,二级预防更加迫切，成本效益比大于一级预防,Thank you,
