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1、抑郁症残留症状的诊治（Residual Symptoms of Depression:Focus on Cognitive Dysfunction),北京大学第六医院临床心理评估中心石川 副主任医师2017.10,交流提纲,抑郁症的症状维度及治疗目标抑郁症的综合干预措施临床治愈的概念及评估常见残留症状：关注认知损害小结,抑郁症：一个系统性的疾病,情感/认知症状1Depressed mood抑郁情绪Anhedonia快感缺乏Hopelessness无望Low self-esteem自我评价低Impaired memory记忆损害Difficulty concentrating注意难集中Anxie
2、ty焦虑Anger/irritability生气/易激惹Suicidal ideation自杀观念,躯体症状2Headache头痛 Fatigue疲乏Disturbed sleep睡眠障碍Dizziness头晕Painful physical symptoms躯体疼痛Gastrointestinal(GI)complaints消化道不适Sexual dysfunction性功能障碍Menstrual problems月经紊乱,1.DSM-IV-TR.Washington,DC:American Psychiatric Association;2000;349-356.2.Kroenke K,e
3、t al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.,抑郁症的现代治疗：综合干预,抑郁症（MDD）的治疗目标（2015中国抑郁障碍防治指南第二版）,急性期：目标：症状缓解（remission），功能恢复，生活质量提高时间：8-12周方法：药物（全）、心理（轻中、联合）、物理治疗（敏感、重）；其他如光照治疗、运动治疗等,巩固期：目标：防止复燃时间：4-9个月（20%-85%）原则：急性期治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变方法：药物治疗；合并心理治疗，阶段性物理治疗,维持期：目标：防止复发时间：一般2-3年原则：敏感患者：有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者；存在复发风险的附
4、加因素（如存在残留症状、早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史、共病）等。方法：急性期及巩固期有效的方法继续使用足量治疗,终止治疗缓慢停药（1-2个月）定期随访，尤其是2个月内,临床治愈（remission）,近10年来，抑郁症临床治愈的概念越来越受关注，2010年8月美国精神病学会（APA）抑郁障碍治疗实践指南，明确定义抑郁障碍治疗总目标为：获得临床治愈、改善功能损害和提高生活质量。2015年中国抑郁障碍防治指南（第二版）明确指出：急性期治疗（812周）：控制症状，尽量达到临床治愈与促进功能恢复到病前水平，提高患者的生活质量。,如何评估临床治愈？,HAM-D17=17-item H
5、amilton Rating Scale for Depression.Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1991;48:851-855.Rush AJ,Trivedi MH.Psychiatric Ann.1995;25:704-709.,注：remission译为“临床治愈”，或“完全缓解”,MDD的临床治愈率知多少？,临床痊愈与功能痊愈,痊愈（临床痊愈）主要指没有症状，强调疾病完全离开病人一段时间。HAMD-177分或者MADRS10分，保持3周以上。康复（功能痊愈）强调重获健康和力量，重获失去的社会角色，如重新工作、重新承担起家庭责任等，回归平衡，回归
6、正常生活。HAMD-177分或者MADRS10分，保持4月以上。,临床痊愈功能痊愈,痊愈（临床痊愈）即便以HAMD-177为标准，实际上仅有17.6%的抑郁症患者完全没有症状（Nierenberg，1999）。也仅有55%的HAMD-177患者觉得他们痊愈了。,抑郁症残留症状知多少？,抑郁症序贯治疗研究（STAR*D）显示，经治疗达到临床治愈（HAMD-17总分7）的抑郁症患者中，90%仍存在残留症状，如抑郁情绪、功能受损及消极观念等。存在残留症状的患者复发率较高，复发时间间隔较短，且职业及社会功能受损更严重。,STAR*D研究：是迄今为止规模最大的有关抑郁症治疗的前瞻性研究，共纳入了3671
7、名抑郁症患者；治疗共分四步，患者依次进行，直至主要转归临床治愈,常见的残留症状,抑郁症残留症状增加复发的风险,*Residual symptoms:Longitudinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating(LIFE PSR)Scales.Judd LL,et al.J Affect Disord.1998;50:97-108.,残留症状*,无残留症状,13.4,34.2,无经历复发的患者(10-y;%),抑郁症的残留症状分类,抑郁症残留症状最常见的有两大类：一类是抑郁症状本身没有完全缓解，比如抑郁心境，兴趣、动力、欲望、精神运动性损
8、害、内疚感、自杀意念等没有缓解；另一类是非抑郁情绪症状，如睡眠障碍、焦虑、疲劳、认知损害、易激惹、疼痛等。,这些残留症状在抗抑郁治疗有效甚至达到临床治愈的患者中比例依然相当高，常常导致疾病的慢性化、复燃、社会心理功能难以康复。残留症状可以是抑郁症本身的症状之一，也可以是治疗药物所致。因此，临床医师在抑郁症的治疗过程中需要认真识别和妥善处理。,残留症状（1）：焦虑,据报道，抑郁症伴有焦虑症状或者与焦虑共病（最常见为GAD）约60%；有时抗抑郁药本身也可能导致焦虑症状。焦虑的存在常常使抗抑郁治疗效果不佳，对抗抑郁药的治疗耐受性下降和不良反应增加，导致症状残留，社会功能与生活质量下降，增加复燃的比例
9、，自杀与酒/药滥用的风险升高等。在DSM-5中，这类患者标注为伴焦虑的抑郁症（depression with anxious distress）。,合并焦虑的治疗,伴有焦虑的抑郁症一般首选SSRIs类抗抑郁药，或SNRIs类药，或者米氮平进行治疗，经常在早期合并苯二氮卓类药增效治疗。新型抗焦虑药物-丁螺环酮、坦度螺酮-阿戈美拉汀-沃普西汀-普瑞巴林这类患者急性期治疗的时间可能需要更长，增效或者联合治疗的比例可能更高，需要更密切地评估与观测症状的变化，降低自杀的风险。,中国CFDA批准的抑郁焦虑适应症,残留症状（2）：失眠,据报道，约90%的抑郁症患者有失眠症状，而且常常作为残留症状存在。在临床
10、治愈的抑郁症患者中，依然有44%的患者残留有睡眠障碍，包括失眠和睡眠过多。失眠的定义：主诉入睡困难、睡眠维持困难、觉醒太早、长时间的睡眠无法恢复精力或睡眠质量较差。作为抑郁症患者的常见症状，要注意失眠是否由抗抑郁药所致，尤其是第2代抗抑郁药治疗的早期。,抑郁症失眠的特点,在抑郁发作的早期就出现，在抑郁缓解后仍然存在。入睡和睡眠维持困难。-入睡潜伏期长，易醒，碎片睡眠，早醒，醒后不易再入睡，总体睡眠时间短，睡眠效率下降。睡眠结构异常。-慢波睡眠减少（第3、4期），REM睡眠潜伏期短，REM睡眠时间延长（多梦）。可由外源性因素导致，如酒精、毒品，并进而引发抑郁。,抑郁症PSG柱状图（示例）,抑郁症
11、失眠的治疗,但不管何种情况，失眠的存在肯定影响抗抑郁治疗的效果和患者功能的恢复。对抑郁症的失眠症状，常用的方法SSRIs/SNRIs+新型安眠药如唑吡坦，（右）佐匹克隆或者苯二氮卓类药；或者直接选用米氮平、曲唑酮、阿米替林或者影响褪黑素的新型抗抑郁药阿戈美拉丁等来治疗。抗精神病药？,残留症状（3）：疲乏,研究显示，在达到临床治愈标准的抑郁症患者中，38%的患者依然残留疲乏（mental/physical fatigue）症状。疲乏定义：是个体主观感到劳累或耗竭，从而导致工作与活动的能力下降。疲乏、白天思睡经常与失眠并存，既是抑郁症的核心症状，也可以由药物治疗引起。疲乏和（或）白天思睡虽然在抑郁
12、症中很常见，但很少有患者认为是抑郁症本身的症状，因此经常求助于非精神科。,疲乏的评估工具,蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Scale，MADRS）疲乏严重度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）与抑郁相关的疲乏问卷（Fatigue Associated with Depression questionnaire,FAsD）-12个条目-5级评分,疲乏的神经生物学,去甲肾上腺素多巴胺胆碱能组胺炎性细胞因子,疲乏的治疗,对疲乏或者白天思睡的抑郁症患者，应避免使用镇静作用比较强的抗抑郁药如米氮平；宜选用不引起白天思睡的抗抑郁药如安非他
13、酮（bupropion）；此外，也有研究显示，抗抑郁药的基础上使用托莫西汀（atomoxetine）或者莫达非尼（modafinil）来增效，有一定效果。SNRISSRI+NRI（瑞波西汀）,残留症状（4）：认知损害,研究显示，在抗抑郁药治疗有效的患者中，至少30%的患者残留有与认知损害有关的症状，包括无趣、注意力不集中、记忆力下降、联想缓慢等。抑郁症患者有全面的认知功能损害，尤其是与前额叶有关的功能损害明显，比如注意力、执行功能与言语的学习功能方面。此外，抑郁症的患者有工作记忆的损害。,抑郁症认知损害的领域,“冷”认知-注意：集中和保持注意的能力-记忆/学习：包括情景记忆（关于过去或未来的事
14、件），词语记忆/学习和视觉-空间记忆/学习-执行功能：监控并调节认知过程的能力，调动注意力、做计划、工作记忆、精神灵活性、抑郁、任务启动和监控、开展多项任务和做决定-精神运动速度：大脑控制身体完成躯体性任务的速度“热”认知-情绪加工：认知过程中情绪依赖性的偏移,如何评估？,认知功能评估：PDQ-D-5（抑郁症认知损害问卷-临床实用）,在过去7天之中，你是否经常感到.?1.安排一些事情困难(决策困难)2.在看书时注意力难以集中3.忘记是什么日子4.打电话后忘记说了什么5.感觉头脑一片空白,沃替西汀（vortioxetine）:5-HT调节与刺激剂,沃替西汀对认知功能的改善,沃替西汀为新颖的多作用
15、机制抗抑郁药（属于“非典型抗抑郁药”）。在选择性抑制5-HT再摄取的同时，该药还可完全激动5-HT1A受体、部分激动5-HT1B受体；拮抗5-HT3受体、5-HT7、5-HT1D受体。多重5-HT能作用的下游效应为前额叶DA、NE及ACH的升高。据认为，这些效应有助于改善抑郁相关认知损害。,残留症状（5）：易激惹,抑郁症的序贯治疗研究显示，40%的抑郁患者50%的时间存在易激惹症状，加重抑郁，损害功能，降低生活质量。医生对伴有易激惹症状的抑郁症患者要注意鉴别双相抑郁的可能。单独针对抑郁症易激惹症状的靶治疗缺少研究依据。临床上可以考虑心境稳定剂的增效治疗。,残留症状（6）：躯体症状-疼痛,慢性疼
16、痛在抑郁症中很常见，而且抑郁症状缓解后许多患者的疼痛症状不一定缓解。研究显示，伴有疼痛或者其他躯体症状的患者病程容易迁延。一般来说，女性、年轻人、受教育偏低、伴有焦虑的抑郁患者慢性疼痛症状多见。直接针对抑郁患者疼痛症状的靶药物治疗以SNRIs中的度洛西汀以及TCAs的阿米替林效果较好，但后者因为不良反应较多而近年来少用。据报道，一些抗抽搐药如加巴喷丁也有一定疗效。,疼痛性躯体症状的治疗,已证实度洛西汀、米那普仑和文拉法辛对疼痛综合征有效：-神经病理性疼痛-头痛-多种躯体疼痛-纤维肌痛-糖尿病后遗神经痛具有双重作用的药物（SNRIs、TCAs）有效性优于SSRIs。,小 结,对抑郁症残留症状的药物治疗策略，主要是根据治疗效果更换药物，针对残留靶症状增效治疗或者药物联合治疗。临床上，有时现有治疗药物对抑郁症状本身有效，而对残留症状效果不明显，或者引起残留症状。因此，抗抑郁治疗过程中需要定期评估和监测，及时针对残留的靶症状选择增效或者联合治疗。不过，增效或者联合治疗的时机何时最佳，依然存在争论，值得临床研究。,谢谢各位!,
