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1、病例讨论,番禺区人民医院呼吸内科刘知陶,病人一般情况,胡XX，男性，65岁，退休。有COPD病史10年无禽鸟、发热病人接触史90天内无住院治疗，本次发病前30天内门诊无静脉使用抗生素。,现病史,患者因“发热、咳嗽、气促1周”入院。患者发病一周前开始出现寒战、发热，T37.5-38，咳嗽，咯较多灰黄色稠痰，气促明显，精神、睡眠差，食欲下降，体重无明显增减。在当地卫生站治疗，无好转。,体格检查,T：38，P：100次/分，R：26次/分，Bp：120/80mmHg桶状胸，左下肺闻及湿性罗音。,实验室检查,血气（吸氧3L/min）：pH 7.358，PO2 68mmHg，PCO2 34mmHg。血常
2、规:Hb 109g/L，WBC 7.74G/L，GR 84%肝功生化:ALT 9u/L，Na 127mmol/L，ALB 31.4g/L肾功：BUN5.19mmol/L sCr72mmol/L,入院时胸片,诊断：1.社区获得性肺炎（IIIB）2.COPD病情评估PSI:85分（IV级）CURB-65评分：1分,入院诊断以及病情评估,初始治疗,头孢曲松2.0 iv qd常规抗炎、扩张支气管、祛痰治疗,治疗48小时,一般情况：呼吸困难加重，精神萎靡。PE:T 39.6，HR 130次/分，R 28次/分，Bp130/85mmHg，双下肺闻及湿性罗音以及呼气相哮鸣音，SPO2 最低50%。再次实验室
3、检查：血气（3L/min）：pH 7.384，PO2 52mmHg，PCO2 56mmHg。血常规：Hb 110g/L，WBC 18.75G/L，GR 90.9%生化:Na 129.7mmol/L BUN9.2mmol/L sCr83mmol/L支原体抗体：1:40,复查胸片,48h病情评估,PSI:135分（V级）CURB-65评分：3分,CAP肠道革兰阴性杆菌感染增加因素,居住在养老院心、肺基础病多种临床合并症近期应用过抗生素治疗,可能存在不典型病原体的依据,肺病多发病灶肺外表现：精神萎靡、低钠血症,抗生素治疗方案,亚胺培南西司他丁1.0 ivdrip Q8h阿奇霉素0.5 ivdrip
4、Qd,入院第五天,一般情况：呼吸困难改善，咳嗽、咳痰减少。PE:T 37.6，HR 105次/分，R 22次/分，湿性罗音减少，呼气相哮鸣音消失。SPO2：90%,痰涂片+培养,G-杆菌（+）大肠埃希菌（ESBLs）,入院第六天胸片,住院第14天,咳嗽、咳痰、气促症状恢复平时水平血象正常血气分析(吸空气)：pH 7.40，PO2 75mmHg，PCO2 42mmHg。,小结,老年人肺炎（CAP）进展快，死亡率高有基础疾病的病人，多存在混合感染（G-杆菌、不典型病原体）选择抗生素必须覆盖可能病原微生物，疗效确切，耐药率低绝大多数基层医院缺乏如军团菌等病原体相关检测手段内酰胺类抗生素+大环内酯？,
5、美国成人CAP诊治指南(IDSA/ATS 2007),内酰胺类抗生素+大环内酯(I级证据)喹诺酮(I级证据),TRUST 11(2007)革兰阴性菌药敏监测%a,a:5732 isolates were tested from 45 geographically distributed sites.Moxifloxacin was not tested against Enterobacteriaceae as there are no CLSI breakpoints for moxifloxacin.,中国国情,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍使用量大细菌耐药率高,20987株大肠埃希菌对
6、常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月,2006年我院对环丙沙星耐药率,大肠杆菌 79%肺炎克雷伯 59%,加强对氟喹
7、诺酮类药物临床应用的管理,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008年3月24日,。,在某些情况下,选择内酰胺类抗生素+大环内酯或是氟喹诺酮疗效应该是有区别的,有待探讨,不能基本排除结核的时候存在多种合并症经常使用抗生素必须排除HCAP,HCAP,90天内因为急性病住院，时间2天30天内静脉使用抗生素2天维持性血液透析入住养老院或护理机构此类病人
8、感染G-杆菌几率增高,起病特点,急性起病（2009年6月13日）：发热38.5 咳嗽、咳黄痰、呼吸困难体查：桶状胸，双下肺湿罗音白细胞18.75 G/L,GR:90.9%,最初的诊治,急诊诊断：COPD并感染急诊留观抗生素治疗左旋氧氟沙星0.5静脉滴注3天,PSI,CAP分组,无基础疾病，门诊治疗：有基础疾病或PRSP因素，门诊治疗 A：无基础疾病或PRSP因素，需住院治疗 B：有基础疾病或PRSP因素，需住院治疗 A：无铜绿假单胞菌感染因素，需ICU治疗 B：有铜绿假单胞菌感染因素，需ICU治疗,危险程度分级,CURB-65（欧洲）,C意识障碍UBUN7.1mmol/LR呼吸频率30bpmBBP90/60mmHg65岁 头四项每项计一分，共四分，2分需住院,有修正因素的中-重肺炎（非ICU患者）,治疗CAP覆盖不典型病原体已成为共识内酰胺类抗生素+大环内酯单用呼吸喹诺酮,
