抗菌药物的临床合理应用.ppt

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1、抗菌药物的临床合理应用,广东省第二中医院呼吸内科 陈 宁,合理使用抗生素的临床药理概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素。既有效地控制感染，不引起主体内菌群生态失调，又防止药物毒副反应和避免耐药菌株的产生，是抗生素治疗中必须遵循的原则。,抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。,我国抗

2、生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者占70%农村感冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用 2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%,目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21%57，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药物者占41。,一、当前抗菌药物应用中的存在问题,1用不用？指征不严“滥”：发热

3、、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药“保险系数”?,金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?,2用什么？概念不清“乱”：,给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长“朝令夕改”,3怎么用？用法不当“粗”,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年1月,1 铜绿假单胞菌 23 20.54%2 金黄色葡萄球菌 22 19.64%3

4、 大肠埃希氏菌 21 18.75%4 肺炎克雷伯氏菌 12 10.71%5 鲍曼氏不动杆菌 7 6.25%6 阴沟肠杆菌 4 3.57%7 溶血葡萄球菌 4 3.57%8 粪肠球菌 3 2.68%9 粘质沙雷氏菌 2 1.79%10 表皮葡萄球菌 2 1.79%,广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年2月,1 金黄色葡萄球菌 27 24.55%2 铜绿假单胞菌 20 18.18%3 大肠埃希氏菌 18 16.36%4 鲍曼氏不动杆菌 9 8.18%5 肺炎克雷伯氏菌 7 6.36%6 摩根氏摩根氏菌 5 4.55%7 奇异变形杆菌 3 2.73%8 肺炎链球菌 3 2.73%9 产气

5、肠杆菌 2 1.82%10 嗜麦芽黄单胞菌 2 1.82%,广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年3月,1 金黄色葡萄球菌 27 22.88%2 铜绿假单胞菌 24 20.34%3 大肠埃希氏菌 20 16.95%4 鲍曼氏不动杆菌 16 13.56%5 肺炎克雷伯氏菌 9 7.63%6 粪肠球菌 4 3.39%7 阴沟肠杆菌奇 3 2.54%8 粘质沙雷氏菌 2 1.69%9 沙门氏菌属某些种 2 1.69%10 嗜麦芽黄单胞菌 2 1.69%,我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况,细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率 金黄色葡萄球菌 万古霉素 1000 氧哌嗪青霉素他唑巴

6、坦1000 氯霉素 88.9111 青霉素 0 100 氨苄青霉素 0 100 环丙氟派酸 148 85.2,我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况,细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率铜绿假单胞菌头孢他啶 56 24氧哌嗪青霉素他唑巴坦5248丁胺卡那霉素 75.409 18.852 菌必治 8 88 头孢噻肟 4 80替卡西林/棒酸 32 68,我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况,细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率大肠埃希氏菌 亚胺培南 100 0 氧哌嗪青霉素他唑巴坦1000 丁胺卡那霉素 90.9 4.6 氨苄青霉素 9.1 90.9氨苄西林舒巴坦9.1 90.9氧哌

7、嗪青霉素9.1 90.9,我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况,细菌名 抗生素名 敏感率 耐药率鲍曼/溶血不动杆菌 亚胺培南 43.8 头孢他啶 18.8 丁胺卡那霉素 18.8 氧哌嗪青霉素87.5 头孢噻腭 87.5 庆大霉素 87.5,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌,球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎链球菌 PRP耐万古霉素肠球菌 VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、

8、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送,3细菌药敏试验,（1）抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验 MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验,最小抑菌浓度MIC（minimum inhibitory concentration),在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一

9、）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,1抗菌药物的分类及作用部位,时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应（anti-infective agents),时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间隔给药 代表药物:-内酰胺类剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。-单次给药 代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类,抗菌药物作用机制 作用部位 抗菌药物抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰

10、胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类-内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类-内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合

11、成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：羟苄西林 替卡西林 广谱磺基青霉素：磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素类,1代 头孢唑啉、头孢拉定等 2代 头孢呋辛 3代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松 4代 头孢吡肟、头孢匹罗,头孢菌素类,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟

12、氨苄西林/棒酸 2.替卡西林/棒酸 3.氨苄西林/舒巴坦 4.头孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型-内酰胺类,2常用抗菌药物的药效学特点,内酰胺类 青霉素类 青霉素G、耐酶青霉、广谱青霉素、抗革兰阴性杆菌青霉素广泛用于各种敏感的革兰氏阳性球菌（如溶血性链球菌、肺炎双球菌）、革兰氏阳性杆菌（如白喉杆菌）和螺旋体感染。,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头

13、霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）,内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新阿莫西林+克拉维酸 安美汀阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星哌拉西林+舒巴坦 特灭,常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧

14、和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作

15、用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性,常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧

16、菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,3抗菌药物的药动学特点,吸收 口服、肌内注射、静脉注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、

17、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）,对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12hr的PAE 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2hr的PAE,4抗菌药物的不良反应,（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,（2）过敏

18、反应 皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见 药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）

19、细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统（efflux system）,(5)其它1、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。5、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。6、赫氏反应：治疗梅毒。7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾

20、脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,2妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链

21、霉素（利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,4肝功能减退时

22、抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,5肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,宿主、药物和病原体三者之间的相互关系,三如何合理

23、应用抗菌药物,抗菌药物临床应用指导原则,(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物临床应用的管理(三)各类抗菌药物的适应证和注意事项(四)各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点制订（一）品种选择（二）给药剂量（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物临床应用的基本原则,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药

24、物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,联合用药指征及注意事项：,抗菌药物的联合治疗,用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关：不超过其中较强者拮抗：较其中较

25、强者单独应用的效果还差,抗菌药物的联合治疗,抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果：（1）（2）协同；（1）（3）拮抗（3）（4）累加；（1）（4）无关或累加,任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗生素是绝对安全而没有副作用的，适当和适量的使用抗生素，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是，让我们与细菌和平相处，正确科学地使用抗生素,谢 谢！,