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1、护理文书书写规范,介入治疗科 段威,护理文书的内容及书写要求,护理文书书写的基本原则,1.符合国务院颁布的医疗事故处理条例及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。4符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。5符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。6.符合有利于提高护理质量的原则。7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。9.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及
2、纠纷的原则。10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。,护理文书书写的基本要求,体温单医嘱单医嘱本护理记录单（首页）病室报告本护理记录中常见的医学术语说明,体温单,体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，胃液，腹水情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看，为医疗护理提供最基本的信息。一、书写内容1眉栏需输入以下各项 患者姓名；科别；床号；病人ID号；住院号；入院日期。转科时科别、床号，用箭头表示。2住院日期 每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在本页6天中遇到新年度或新月份，应填写年、月、日。3在4240之间
3、，用蓝黑墨水笔记录下列各项 入院时间、分娩时间、死亡时间。时间一律用中文书写时分。在时间格内的人院时间应靠前填写，避开时间温度；死亡时间应靠后填写，如患者14：30死亡，填写在1 8：00格内，14：00格内应有体温脉搏；医保患者出院一周内因同病复发“召回”后，在原病历体温单入院当日写“召回”并记录具体时问，然后按照正常体温单记录方法记录。4在4241之间，用蓝黑墨水笔记录下列各项 手术(不写名称)；转科(不注明科别)；测温时拒绝应写“拒试”；出院。5自呼吸以下输入各项(免记计量单位)呼吸次数：根据病情和医嘱测定。血压；一律用mmHg为单位计数。每日测试2次以上的血压，须记录在护理记录单内对应
4、栏目内，不必记录在体温单内。大便次数：每隔24h输入前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如 系灌肠的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如3E表示灌肠后大便3次；32E表示灌肠两次后大便3次；1、2E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；人工肛门、大便失禁者写“*”。体重：人院时测1次，以后每周1次，以kg计数填人，凡因各种原因不能测体重者此格填写“卧床”。尿量、输入液量、排出液量：记录前1天的数字。术后天数(含分娩日数)：次日为第一日，记一周即止。如系第二次于手 术后的第一天写成-1，第二天写成-2，依此类推，也记录一周。,体温单,6体温、脉搏 输入在规定时间内测量的体温、脉搏次数即可形成患者
5、的体温脉搏曲线。必要时可以复测体温，再次输入并记录，复测的体温不影响原体温曲线。测量次数规定：一般新人院患者2次日，连侧3天，如体温正常改为1次日，直至出院。发热者体温在3 7.2以上测4次日体温；体温恢复正常3天后可改为1次日。一级护理4次日，特殊需要时按医嘱增加次数；瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定，可测1次日。体温填写方法：1次日填写在14时格内，2次日填写在6时与14时格内，4次日填写在6时、10时、14时、18时格内，6次日填写在2时、6时、10时、14时、18时、22时格内。大中手术前1天测温2次日，大手术后4次日，中手术后2次日，连续测量7天，无异常者改为1次日。专科疾病需观察体
6、温者，按疾病常规及医嘱执行。物理降温后的表示：如给予温水擦浴或乙醇擦浴、大动脉冰敷等，应在30分钟后测试体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前体温相连；测温要求：患者体温超过39时（39.1）必须给予物理降温(有无医嘱都需做)，如患者体温在385时，医嘱行物理降温，也应在体温单显示。任何异常高的或低的体温，应重复测试，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师。心率以红圈表示；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝色笔涂满。体温35时在3435之间用蓝黑墨水笔注明“不升”，脉搏20次分时不需输入，只在危重护理记录单或一般护理记录单生命体征记录栏内填写即可。7空格作机动用如记录引流、腹
7、围等数字，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名。8住院天数：从入院当天连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1、2”表示。,体温单,二、质量考评1.体温单眉栏填写齐全、准确。2.体温单顶栏：填写符合要求有年、月、日。3.4042及4142之间填写内容齐全，正确无误.4.电子体温单录入绘制及时，与原始数据符合，满7天打印。特殊情况（一级、危重按医嘱要求每天打印）。5.呼吸、血压记录符合要求。6.大便记录。次数按要求记录，灌肠的大便次数（人工肛门、大便失禁）记录符合要求。7.体重记录符合要求。8.出入量记录准确无误。9.术后天数记录准确无误。10.住院天数无遗漏。11.体温单页面清洁整齐、内容无涂改、
8、无缺项漏项、填写录入项目齐全。,医嘱单,一、书写要求1眉栏应填写全面，如遇患者转科时科别、床号用箭头表示。2医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医嘱本上的医嘱由护士按医嘱种类分别打印在相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起始日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间，并由执行人签字、医嘱与签字不得涂改。3药名一律使用中文，不可用化学符号代替。4长期医嘱下达顺序为“专科护理、护理等级、饮食、治疗”等。，5遇有患者手术、分娩、转科等情况时，应全部停止术前或转科前长期医嘱，并在临时医嘱栏内输入去向，如“转耳鼻喉科”等，并在长期与临时医嘱下各划一红线，表示停止以上医嘱，再按序执行新医嘱。6留多次标本的
9、医嘱，每送检一次，应下达一次临时医嘱。7各种诊断检查或试验，如乙状结肠镜、x线检查、胃镜等需输入在临时医嘱栏内。8各种过敏试验医嘱必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并签字，执行时间为观察结果时间；试验结果阳性者应报告医师，在临时医嘱单上，由操作者等二人判断结果（+）或（-）、双人签全名，其中“+”号用红墨水笔记录于药名后。9.出院或转院的医嘱输入于临时医嘱栏内，并停止以前的全部医嘱。10患者死亡后，在临时医嘱栏内输入“死亡”，同时在执行时间栏内输入时间，护士签全名，此医嘱后除“尸体料理”外，不得再有其他治疗与处置医嘱。11参加社会医疗保险的患者在出院一周内因同病复发“召回”时，在原病历临时
10、医嘱单上次出院医嘱下划一红线、记录“召回”后、再输入召回后医嘱。长期医嘱可在上次出院医嘱下划一红线，继续记录召回后的医嘱内容。（在原病历临时医嘱单“出院”医嘱后，护士签字栏内，注明“取消出院”，并于护理记录单中记录“取消出院，医保召回”）。,医嘱单,二、质量考评1.眉栏填写符合要求，转科、转床箭头表示方法正确。2.临时医嘱单执行护士签字应为原始人签字，不得代签，不能存在不同护士同一笔体签字现象。3.长期医嘱单住院期间停止医嘱可为手工签字，待出院，停止全部医嘱后再重新打印。4.手术、转科、分娩、召回、重整医嘱，医嘱单按要求以“红线”予以区分。4.页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮。5.按要求签全名，
11、签名正规、清晰可辨。6.药物过敏试验结果记录正确，时间合理，两人核对，双签名。7.执行输血医嘱时两人核对，双签名，符合要求，时间正确。,医嘱本,一、医嘱执行 1有关患者的饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，必须有医嘱方可执行。所有医嘱必须由医师在计算机中下达，一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因 紧急抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍，抢救结束后，医师应当立即补下医嘱。2医嘱的执行应按照操作程序及时对医嘱进行提取、分类、转抄、打印、保存，护士应随时进入工作站查阅有无新医嘱，医师下达即时执行的医嘱后应提 醒护士立即执行，护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临
12、时、长期医嘱，执行后应核对执行单有无遗漏或错误，检查患者是否得到及时处置。3医嘱内容包括：医嘱时间(*时*分)、床号、患者姓名、护理、饮食、药物、剂量和用法、其他治疗；手术前医嘱应有手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。可下达单条或成组医嘱，也可单条或成组停止，必要 时(如分娩、手术、转科等)也可一次停止全部长期医嘱。可删除刚下达但未确认的医嘱；作废尚未执行的医嘱。4长期医嘱(有效期超过24小时的医嘱)，护士应根据治疗需要确定用药的时间，编辑，打印出患者的各类治疗单、饮食单、处置单，核对无误后，应以红笔在核对栏第一格内划对等勾。凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。5临时医
13、嘱(有效期不超过24小时的医嘱)，开出后必须在15分钟内执行，执行后即用铅笔在核对栏内划对等勾，并用蓝墨水笔写上执行时间，具体到分钟，签全名。执行医嘱要求及时、准确、医嘱与签字不得涂改。6将医嘱转人医嘱记录单后，以蓝笔在前栏线第二格内划对等勾。,医嘱本,7医嘱因故不再执行时，或拟行的手术、特殊检查等操作的医嘱中如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由医师在对应医师栏内签名。已执行的医嘱不得作废。备用医嘱仅限于当班(夜间不需用时，次日7点取消；白天不需用时，下午17点取消)，未用者由医师用红笔在医嘱上写“未用”，执行者栏内由当班护士用红笔签名。备用医嘱执行
14、后，按临时医嘱处理，须用铅笔划勾，注明时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数；转录于长期医嘱单内，每次执行后在临时医嘱单内登记，长期备用医嘱转抄于执行单时不必排出执行时间，以与长期医嘱区别。8尚未执行或需次日执行的医嘱，在医嘱的前栏线内用铅笔划“”记号，以免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。9手术后应全部停止术前长期医嘱，再按序执行手术后新医嘱。10每班护士必须核对上一班执行的医嘱，长期医嘱核对后用红笔由而二人共同签名，临时医嘱由核对人用红笔签字；护士长对所有医嘱每周总查对一次，必要时利用“医嘱信息”功能浏览、打印全病区当日或7日内任意日下达的医嘱或每个患者的医嘱记录单
15、及未停医嘱记录，便于了解和查对全病区或每个患者的治疗情况。11医嘱及执行时间以24小时计，午夜12时计作24：00,午夜12时1分则为第2天的0：Ol。12为防止医嘱打印错误，每打印一张，操作者需在右下角签全名。13医嘱本是医护人员使患者获取具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科或本病区的经治医师或值班医生下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本应保持整洁完整，每月整理装订，保存1年，以备查考。,医嘱本,二、质量考评1.医嘱执行及时、准确。2.长期、临时医嘱执行勾、转抄勾区分明确，按要求及时完成。3.按要求签全名，签名正规、清晰可辨。4.备用医嘱标记明确，执行后及时擦去。5.作废医
16、嘱按要求书写，医师注明作废并签全名。6.医嘱执行时间严格遵守24小时制。7.长期、临时医嘱按要求核对，并在每页医嘱单右下角核对者栏内，以红笔签署核对者全名。,护理记录单（首页）,一、护理记录单（首页）（一）使用对象全部新入院、转入患者的首次记录和出院患者的终结纪录。表格结构1入科记录：眉栏部分、入院评估、入科教育、常规医嘱、护理措施记录及护士签字。2.出院记录：患者去向、出院（转科）健康指导及护士签字。填写方法1.眉栏部分填写：常规填写，不可缺项。年龄可直接用阿拉伯数字填写；搬床患者，以“”表示，如1224（表示12床搬至24床），搬床次数多的患者，可暂用铅笔依次用“”表示所搬床号，待出院前用
17、蓝黑色水性笔更改。2.入科时间填写：2012年2月3日12:00时。3其余选择项目填写：在对应框内打“”，不得出格。各项其后均有“其它”项栏目，以弥补提供选项不足之处。如患者存在意识障碍，主观资料无法收集时，评估内容填写主要以护士客观资料可直接采集或患者家属所提供为主，资料无法收集之处，空格处可不予以填写。“过敏史”无法确定时，可在“其它”处填写“不详”。专科评估填写：如各项选择内容不能全面反应患者病情评估，需在专科评估栏内补充填写。病情、护理等级、饮食、护理措施及其它栏目中，均为入科后当天医嘱执行内容，“留取化验标本”为入院2小时内急检内容，以打对角勾形式填写“”，严禁打“”。肢体活动填写：
18、障碍后的左侧和右侧后只填写“上肢”或“下肢”或“偏身”。如需进一步描述时，可在专科评估中补充记录。排泄护理：小便和大便异常后需填写具体内容，如“失禁”、“潴留”、“腹泻”等。注意事项要求各项评估内容及时填写，患者入院后2小时之内完成入科记录。项目填写要求齐全，符合实际，对角勾规范，不可出格。专科评估补充内容可为患者主诉或家人代诉主要内容，以及突出体现本专科疾病特点的症状及体征等（前未提及之处）。,护理记录单（首页）,二、手术患者记录单（一）使用对象所有围手术期的患者。（二）表格结构眉栏部分、术前部分和术后部分。（三）填写方法1.眉栏部分填写：同首页2.术前准备：按医嘱或手术前准备常规执行，无需
19、填写具体内容，只需填写是否已做。去手术室时间填写：2012年2月3日8:00时。“执行护士”可由责任护士或值班护士签字。3.手术名称填写主要手术名称，与医生手术记录一致。执行护士为患者术后返回病房接诊护士或责任护士签字。4.其余内容均为术后返回病房时的评估记录。如选择项目不全，可在“其他情况”栏内填写。打对角勾，不得出格。各项其后均有“其它”项栏目，以弥补提供选项不足之处。注意事项手术病人评估单附于护理记录单（首页）背面，可做三次患者的手术评估。手术后需要继续对病情进行评估时，可根据患者护理等级及病情变化情况使用一般护理或重危患者护理记录单进行记录。,护理记录单（首页）,三、（一般患者）护理记
20、录单（一）使用对象有特殊病情变化或根据医嘱需要对病情进行持续观察和记录的一、二、三级护理患者的护理记录。（二）表格结构1眉栏内容：包括姓名、床号、科室、病案号2项目内容：时间、生命体征、观察与处置补充项目、病情观察与护理措施、报告医生栏、遵医嘱对症用药栏及护士签字栏。3页码。（三）书写要求1.护士根据医嘱及护理级别于入院时建立（一般患者）护理记录单。2.（一般患者）护理记录单除入院当天及次日晨或病情变化时记录，无需病情小结。3.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示。4.准确记录日期和时间：首行填写年、月、日，以下如更换日期需填写新的日期。时间的记录方式为：“2012-2-1”
21、在同一格下方记录时间 20：23。如只更换日期不更换年代，可在首行以下的时间栏内只填写月日，如2-3。5.生命体征填写：按医嘱要求的频次进行记录。只记数字，不写单位。生命体征栏无需按常规与体温单进行重复的4/d记录，但需记录有变化或异常情况。6.观察与处置补充项目内容：需要持续观察或进行护理措施的项目。可根据记录内容对表格进行加工，如遵医嘱观察瞳孔变化时，需记录瞳孔的大小或对光反射情况，可用2列进行记录，瞳孔大小瞳孔反射左右左右5 3 对表格中省略记录的单位，需在表格下说明。如“”：瞳孔对光反应迟钝；“-”：瞳孔对光反应消失；“+”：瞳孔对光反应灵敏。7.病情观察与护理记录：重点描述患者病情的
22、客观动态变化。记录护理措施、实施效果、主诉、皮肤、饮食、排泄、睡眠、用药等情况，首行空两格。病情变化需记录到分钟，观察指标与护理记录内容及处置相对应。如心率快，生命体征栏内记录心率次数后，此栏内无需重复记录心率次数，但如有其它伴随的病情变化则必须记录详细。如气短、胸闷等症状须进行及时、准确、详实记录。患者特殊检查应有相应记录内容。8.报告医生栏填写：如病情变化在相应栏内记录后，并报告医生遵医嘱给药，无需用文字记录，而只需在相应栏内打对角勾即可。具体药名与剂量无需记录，因其已在医嘱单上体现。但病情变化不可漏项，无医嘱的处置必须记录。同时，此记录必须体现动态变化，不可千篇一律。9.护士签字栏填写：
23、如在同一班次内同一护士记录可在首尾记录签全名，中间各行签字用“”连接，以减少反复签字之烦琐。10.护理记录无论是日间或是夜间均应使用蓝黑墨水笔填写。（四）注意事项：1.病情变化记录要求详细、认真、客观、动态、准确、及时。文字记录字迹要求工整、清晰，无涂抹、刮擦，如需改正，可在字上划双横线，并在字的上方书写改后内容。2.如患者病情加重，报病危（重）时，则需改用（重危患者）护理记录单进行记录。页码另起。如病情平稳，停病危（重），则接续原有的一般护理记录单，无需另起一页。在病情观察与护理记录栏内要注明报、停病危（重），后续的记录单上无需再次做更改护理等级或病危（重）记录。,护理记录单（首页）,四、（
24、重危患者）护理记录单病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观动态记录。（一）书写内容1.记录对象 特级护理，一级护理报病危（重）的病情危重、需要重症监护的患者。特别说明一、二、三级护理有病情变化者，无需使用此表格，只需在“（一般患者）护理记录单”中记录即可。2.项目内容包括：（1）眉栏内容：科别、姓名、床号、性别、年龄、住院ID号(或病案号)、诊断（2）项目内容：日期和时间，生命体征，出入液量，观察指标与处置自加项目，病情观察与护理记录，报告医生栏，遵医嘱对症用药栏，护士签字等。（3）页码（三）书写要求：1.用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项
25、、漏项。如遇转科、转床时用箭头表示。2.护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录无论是日间或是夜间均应当使用蓝黑墨水笔书写。2.时间填写：同“（一般患者）护理记录单”。3.生命体征记录：根据医嘱要求准确填写，体温单位为“”，脉搏单位为“次min”，呼吸单位为“次min”，血压单位为“mmHg”。,护理记录单（首页）,4.出入量栏记录：出入量栏不要求记录有医嘱的静脉用药具体名称、剂量，但要求每班必须对本班内经静脉给药的“静脉入、液量”进行总结或小结，不分长期或临时医嘱。应于下午16
26、：00、夜间24：00进行液体出入总量小结；至次晨7：00做24h总结。包括“静脉入液量”，交班时，护士累计医嘱静脉用药量时，要在相应的16：00、24：00和次晨7：00一行中“摄入量”的“名称”栏内填写“静脉入液量”，不包括经口或经其它途径入液量。汇总入量应包括：输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等；（输液量为加入药物后的总量）；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏。如新入院或手术后病人需要记录出入量，但记录的出入量时间不足12小时或24小时，在出入量记录栏内实时记录其出入量。5.观察指标与处置自加项目填写：与“（一般患者
27、）护理记录单”要求基本相同。如，需记录神志可用符号表示：清醒用“”、嗜睡用“”、意识模糊用“+”、浅昏迷用“+”、深昏迷用“+”；瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位“mm”；对光反射用符号记录，灵敏用“+”，迟钝用“”，消失用“”表示，记录于瞳孔标识的正下方；医嘱观察特殊用药速度与量时，单位为“（L/h）（mlmin）”，直接填写数字。自加项目可依据专科特点自行添加：如基础护理及处置项目类：会阴护理、口腔护理、气道护理、小换药、更换敷贴、更换留置针、雾化吸入及更换体位等，直接以“”表示即可；观察项目类：中心静脉压（cmH2O）、血氧饱和度（%）、血糖（mmolL）、氧气流量（L
28、min）、输液速度（ml(L)min）等，可直接填入数值；观察足背动脉等未稍循环体征、引流液颜色性质、皮肤等，可简单描述，如“湿冷”“苍白”“青紫”“暗红”“澄清”“淡黄”“浑浊”“血性”“完好”“破损”“压疮”等。6.病情观察与护理记录栏填写：（1）基本要求同“（一般患者）护理记录单”，但应较比其更为详细，病情变化记录要求更为具体，记录应反映患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果。首行空“两格”。（2）病情观察内容包括患者主诉、症状、体征等，书写时省略“主诉”“患者”“观察”“给予”等文字，可直接记录内容，以节省记录时间。（3）遵循护理程序的思路，对有变化的观察指标或有医嘱的特殊或临时用
29、药及处置，均需在此栏目中填写患者病情观察及治疗护理效果转归情况。如高热给予降温处置，半小时后需记录体温变化（生命体征栏）；灌肠后应记录患者排便情况；心率快用药后应记录心率下降情况。（4）对于患者接受特殊检查、治疗、用药等应有相应内容记录（含教育指导，检查、治疗、过程顺利与否，有无不良反应等。）（5）记录应体现专科护理特点，尤其涉及转交接记录时，内容应详实，具体，全面，简述原因。（6）皮肤异常记录包括部位、范围、深度、局部处理及效果。（7）每班病情应有病情小结并记录液体输入情况。7.报告医生与遵医嘱对症用药栏填写：与“（一般患者）护理记录单”要求相同。8.护士签字栏填写：与“（一般患者）护理记录
30、单”要求相同。9.危重患者的抢救记录应与医师协调一致。10实习护士、试用期护士、进修护士等非本科室注册护理人员不具备记录资格，应在带教老师的指导下书写护理记录，并由带教老师审阅，确认无误签字后，方具有法律效应。签字方式“带教老师签名/实习学员签名”。,护理记录单（首页）,（四）注意事项1.病情变化记录要求详细、认真、客观、动态、准确、及时。文字记录字迹要求工整、清晰，无涂抹、刮擦，如需改正，可在字上划双横线，并在字的上方书写改后内容。2.如病情平稳，停病危（重）时要在此栏内注明。但在开始病危记录时无需重复“报病危（重）”的记录（已在“（一般患者）护理记录单”中记录）。3.停止病危后，如需继续记
31、录，接“（一般患者）护理记录单”中上次记录行记录，无需另起页。如再次报病危（重），同样需接行记录，无需另起页。但必须注明记录日期，以免混淆。4.此记录单与“（一般患者）护理记录单”不延续页码，且分开排序。5.各专科ICU可根据各科情况自行设计特护记录单，但需经护理部审批并通过，方可使用。6.要充分利用“自加项目”栏。凡遵医嘱需要进行持续观察及处置的项目均可在此栏中自行填写，以便连续进行观察记录。记录可用数字、符号（如-、）或简略语言（如好、差、清、红、兰、棕、咖啡）等，必要时可在表格下方注明表达含意。7.病危（重）记录要求每班记录，以护理观察及处置为主要内容进行记录，减少和避免与医疗记录重复。
32、,附：住院病历排列顺序1.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.住院志5.诊疗计划6.病程记录（各级医师查房、会诊、转科等）7.首次病程记录8.各种同意书（按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、知情同意书等）9.麻醉记录10.手术记录11.各种专科治疗单12.各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等）13.各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状粘贴在专用粘贴单上）14.入院告知书15.各种护理记录单16.手术护理记录17.特殊治疗（基础护理）执行单18.病历首页,出院病历排列顺序：1.病历首页2.住院志3.诊疗计划4.首次病程记录5.病程记录6.各种同意书（按日期先后顺
33、序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、知情同意书等）7.麻醉记录8.手术记录9.各种专科治疗单10.各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等）11.各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状粘贴在专用粘贴单上）12.入院告知书13.体温单14.长期医嘱单手术护理记录单15.临时医嘱单16.各种护理记录单17手术护理记录单,病室报告本,一、病室报告本书写要求 1日间、夜间报告均用蓝黑墨水书写。2完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”。夜班备注栏内注明当日医保人数军人人数。3交班顺序为出院(转出、死亡)；入院(转入)；本班次重点护理病人，即手术、分娩、危重、特殊检查及需下一班完成的工作，以上
34、各项应在姓名项下以红笔注明。除出院、死亡患者不空行外，各种重点护理病人下应空一行，以备填加其它内容。4报告的具体内容可用“见一般护理记录”或“见危重患者护理记录”中的交班内容代替。5眉栏中各项应填写准确、齐全，交班本保持完整，留存一年。二、值班护士口头交班报告内容 现在虽然简化了护理文书书写，但每日值班护士的交班内容在某种程度上，代表着护士的工作水平，是护理知识运用于临床的最佳体现，因此临床护士必须修炼好这项基本功。每日应根据不同的病人有所侧重地报告具体内容：1新人院及转入患者，主要报告人院时间、主诉、病情、曾行过何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班
35、须观察及注意事项。例如病人的特殊要求及病情有关的思想情绪；既往重要病史如过敏史、出血史、精神病史、癫痫病史等；人院后主要症状与体征的观察；处置后的疗效；特殊药物的副反应等。2手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术，扼要报告术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的情况：如伤口敷料有无渗血、渗液、松脱、移位，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色、量，能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。3危重患者要交代重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。(1)心血管系统患者：详细交代脉搏、心率、心律情况以及呼吸、血压变化情况；特殊面容；心源性哮喘状况；吸痰性状、量；心绞痛部位、性质、放射何处及持
36、续时间，用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅与否，水肿程度，出入液量等。(2)大出血患者：注意交代呕血、黑便、咯血的时问、量、性状，全身状况(精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等)；血压变化；止血措施，效果观察；输血、输液；呼吸道通畅情况等。(3)休克患者：神志变化，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重、PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉滴速及血压维持情况。(4)昏迷患者：昏迷前驱症状，昏迷发生时间、深浅度；呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况；各种导管通畅情况；皮肤及口腔护理；病人安全措施等。4产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况等。5预手术、预检查、待行的特殊治疗
37、，应说明注意事项、术前用药及术前准备情况等。6其他：患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。,病室报告本,二、值班护士口头交班报告内容 现在虽然简化了护理文书书写，但每日值班护士的交班内容在某种程度上，代表着护士的工作水平，是护理知识运用于临床的最佳体现，因此临床护士必须修炼好这项基本功。每日应根据不同的病人有所侧重地报告具体内容：1新人院及转入患者，主要报告人院时间、主诉、病情、曾行过何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意事项。例如病人的特殊要求及病情有关的思想情绪；既往重要病史如过敏史、出血史、精神病史、癫痫病史等；人院后主要症状与体征
38、的观察；处置后的疗效；特殊药物的副反应等。2手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术，扼要报告术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的情况：如伤口敷料有无渗血、渗液、松脱、移位，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色、量，能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。3危重患者要交代重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。(1)心血管系统患者：详细交代脉搏、心率、心律情况以及呼吸、血压变化情况；特殊面容；心源性哮喘状况；吸痰性状、量；心绞痛部位、性质、放射何处及持续时间，用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅与否，水肿程度，出入液量等。(2)大出血患者：注意交代呕血、黑便、咯血的时问、量、性状，
39、全身状况(精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等)；血压变化；止血措施，效果观察；输血、输液；呼吸道通畅情况等。(3)休克患者：神志变化，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重、PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉滴速及血压维持情况。(4)昏迷患者：昏迷前驱症状，昏迷发生时间、深浅度；呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况；各种导管通畅情况；皮肤及口腔护理；病人安全措施等。4产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况等。5预手术、预检查、待行的特殊治疗，应说明注意事项、术前用药及术前准备情况等。6其他：患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。,护理记录中常见的医学术语说明,1脉搏
40、（1）速脉(心动过速)：成人每分钟超过i00次，常见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。（2）缓脉(心动过缓)：成人每分钟低于60次，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸。（3）间歇脉：(期前收缩)在一系列均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。（4）二联律、三联律：指有一定规律的不整脉，即每隔一个或者两个正常波动出现一次期前收缩，前者称二联律，后者称三联律。（5）绌脉(脉搏短绌)：无规律的不整脉，即在单位时间内脉搏少于心率，其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。(6)洪脉：脉搏强大、有力。(7)丝脉：脉搏
41、细弱、扪之如细丝。2呼吸，（1）潮式呼吸(陈氏呼吸)：是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停后又重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。常见于中枢神经系统疾病。（2）间断呼吸(毕氏呼吸)：有节律地呼吸几次后，突然停止呼吸。间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停交替出现。常在临终前发生。（3）深度呼吸(库氏呼吸)：深而规则的大呼吸。（4）表浅呼吸：呼吸幅度小的浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，多见于濒死病人。（5）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响。（6）鼾声呼吸：由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积使呼吸发生粗超的鼾声，多见深昏迷。（7
42、）呼吸困难：是一种常见的症状及体征，病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸机参与呼吸活动，造成呼吸频率、浓度、节律的异常。临床上可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难等。（8）吸气样呼吸困难：吸气费力，吸气时间显著长于呼气现三凹现象，多见于喉头水肿，气道阻塞异物。（9）呼吸样呼吸困难：呼气费力，呼气时间显著长于吸气，多见于支气管哮喘，与阻塞性肺气肿。（10）混合性呼吸困难：呼气和吸气均感费力，呼吸频率增强而呼吸幅度减小。多见于广泛性肺部疾病。（7）多尿：每昼夜尿量超过2500ml。（8）少尿：每昼夜尿量少于400ml或每小时小于17
43、m1（9）无尿：每昼夜尿量少于100ml或十二小时内完全无尿(或闭尿)。（10）血尿：镜检每高倍视野红细胞超过12个，24小时尿中红细胞超过100万（11）脓尿：镜检每高倍视野可见5个以上脓细胞。（12）乳糜尿：尿呈乳白色似牛奶或豆浆样。（13）血红蛋白尿：尿中有游离的血红蛋白，是血管内溶血的证据之一。（14）便秘：排便次数少，粪质坚硬，排便困难，超过两天未排出。（15）腹泻：排便次数增多，便稀或杂有脓血，粘液者常可伴有腹痛和里急后重等症状。,护理记录中常见的医学术语说明,3血压(以下是世界卫生组织WHO最新判定血压的标准，临床工作时要注意结合本科医生应用的诊断标准)（1）正常血压：收缩压90
44、140mmHg；舒张压6090mmHg，脉压3040mmHg。WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准。（2）高血压：18岁以上成人收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。即以往规定的临界高血压起始值。（3）低血压(状态)：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg。（4）脉压差异常：脉压差增大常见于主动脉病变，脉压差减小可见于心包病变及休克期。4瞳孔（1）瞳孔扩大：正常瞳孔直径为2-5mm，婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大。病理情况下瞳孔直径大于5mm为扩大，常见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、完全失明、视神经萎缩、药物影响(阿托品、可卡因等)。双侧瞳孔散大并伴有
45、对光反射消失为濒死状态的表现。（2）瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm常见于虹膜炎症、中毒(有机磷农药)、药物反应(吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱等)、中枢性损坏，当桥脑出血时也可出现针尖样瞳孔。（3）两侧瞳孔大小不等：常提示颅内病变，如颅内出血、脑肿瘤、脑疝、中枢神经性梅毒等。（4）对光反应迟钝：直接对光反射通常用手电直接照射瞳孔，正常人眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。对光反射迟钝指以上试验时瞳孔其变化很小，而移去光源后瞳孔仅略增大，见于昏迷病人。（5）对光反应消失：瞳孔对光照射刺激无变化。多为病情急剧变化或临
46、终表现。,护理记录中常见的医学术语说明,5缺氧的症状：（1）轻度缺氧：无明显的呼吸困难，仅有轻度发绀，神志清楚。血气分析：动脉氧分压(Pa02)为5070mmHg，二氧化碳分压(PaC02)50mmHg，血氧饱和度(SaO2)80。（2）中度缺氧：发绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安，Pa02为3550mmHg，PaC0270mmHg，Sa02为60-80。（3）重度缺氧：显著发绀，三凹征明显，病人失去正常活动能力，呈昏迷或半昏迷状态，Pa02在35mmHg以下，PaC0290mmHg，Sa0260。6神志意识状况（1）清晰：环境的识别能力好，对各种刺激的反应迅速，正常回答问题。（2）嗜睡：
47、在足够睡眠时间以外，仍处在睡眠状态，对环境的识别能力差，对各种刺激的反应尚属正常，但较迟缓，能唤醒并正常回答问题。（3）朦胧：轻度意识障碍，定向力已有部分障碍，呼之能应不能准确回答问题，各种深浅反射存在。（4）昏迷：意识完全丧失，运动感觉和反射等发生功能障碍，不能被任何刺激呼醒。轻度：呼之不应，对强烈疼痛刺激可有痛觉表情，各种反射均存在。中度：对各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。深度：许多反射活动均消失，角膜反射对瞳孔对光反射消失。(注意：意识障碍的病人除了记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施。),护理记录中常见的医学术语说明
48、,7一般状况 根据医疗护理技术操作常规(第四版)规定一般状况应包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)；发育(正常、异常、欠佳)；营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位)、面色(如红润、晦暗等)；表情(焦虑、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、朦胧等)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时合作否等。因此护士在描述患者一般状况良好时要注意以上包括的各项是否处于良好状太。8精神状况 医疗护理技术操作常规(第四版)规定，精神状况描述包括：意识障碍(朦胧、混浊、谵妄或精神错乱)；躁狂状态、兴奋状态；抑郁状态、木僵状态；偏执状态；痴呆状态；癔病；神经衰弱；
49、睡眠障碍等八个方面。9睡眠障碍（1）失眠：主要表现为难以入睡、睡眠不实、多梦、早醒等；可分为原发性、继发性、药物依赖性失眠。（2）睡眠过度：控制不住的较长时间的睡眠要求。可持续几小时到几天陷于难以唤醒的状态。除了睡眠时间延长外，睡眠生理完全正常。（3）发作性睡眠：特点是控制不住的短时间嗜睡，约70病人出现肌肉张力部分或完全丧失，导致严重跌伤。有的病人在发作的同时出现幻觉和幻听，在发作过后病人感到精神振作。（4）睡眠呼吸暂停：睡眠中发生的自控呼吸暂停，常见于新生儿到三个月的婴儿。呼吸暂停期过长或频繁出现，可能是婴儿突然死亡综合征的前趋症状，应予以注意。（5）深眠状态：有两种类型，即梦游及遗尿。梦游常发生在无快速动眼睡眠的第三、四时相，儿童中较多见。遗尿是常见的儿童睡眠失调现象，即睡眠中不自觉排尿。lO二便（1）尿频：排尿次数明显增多，一般24小时排尿10次以上或更多。（2）尿急：稍有尿意就迫不及待的要排尿。（3）尿痛：排尿时感觉尿道口疼痛。（4）排尿困难：膀胱内尿液排出不畅。（5）尿潴留：是在排尿困难的基础上病情进一步加重，尿液潴留在膀胱内不能自行排出。（6）尿失禁：膀胱内尿液不能控制而自行流出。,问题护理病历样本,Thank You,
