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1、护理查房、病例讨论的 程序、方法与记录,中南大学湘雅医院贺爱兰,护理查房,程序、方法与记录,护理业务查房（1）主要对象：危重、大手术、存在或潜在压疮（难免压疮：以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者）、院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。,湖南省医院护理工作规范中,护理业务查房（2）方法：护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进行查房。护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房 护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房，对患者护理提出
2、指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。（3）查房形式：个案、疑难、教学,湖南省医院护理工作规范中,护理业务查房,目的：提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。内容：在主查人的引导下，以患者为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制订解决方案。包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,步骤:1做好查房前资料的收集 病种资料 查房要点2.制定查房计划:3采用灵活式，实行互动查房4效果总结与评价5.做好记录，保存资料,护
3、理查房记录格式（一）,眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即时间：主持人：地点：记录人：参加人员:查房主题：全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理 查房形式：,护理查房记录格式（二）,一、主查人介绍查房的主题（上述）与目的：1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%，且目前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度大的患者？2.这是我科收治的首次严重烧伤合并HIV的患者，在我们的护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目的。,护理查房记录格式（三）,二、责任护士 报告病历：护理评估 护理诊断问题 护理目标 护理措施 护理
4、评价 三、参加人发言,护理查房记录格式（四）,四、主查人总结：1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行，请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理的要求，也是预防交叉感染的要求。2.对于HIV患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一个铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家属做好健康教育。3.在此要强调的是：由于该患者是我科收治的第一例HIV患者，应重视做好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。,护理业务
5、查房 注意事项,1.护理查房不是为了检查，而应是日常工作之一 2.上级护师（主管护师以上人员）应具有查房能力3.护理查房的核心是患者4.查房要携带病历及需要的检查资料 5.查房是解决问题不是作秀6、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的7.责任护士的报告应按查房类型及现存问题8.责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关，是患者正在存在的护理问题9.健康评估（查体）应专业，查后应总结患者的情况10.讨论的问题应与患者现存问题有直接关系11.适时结束，避免时间过长12.查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键13.记录14.时效性,二、护理病例讨论,程序、方法与记录,护理病例讨论,记录格式：与
6、护理查房相似病例类型：死亡、出院、在院病例选择：疑难、危重、病情复杂且护理难度大 抢救 死亡 新开展的手术 及学科专业中护理问题较多等,临床护理病例讨论,组织与准备：选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。先将有关材料加以整理，尽可能作出书面或多媒体摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。由责任护士和主持人（护士长或主管护师及以上人员）负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见，结束时作总结。认真进行讨论，提出最佳护理方案。若对新开展的手术，进行术前护理讨论，还应制定出术后观察事项及护理要求等。对于死亡病例、特殊病例可针对护理业务的提高及护理经验与教训的总结及
7、时讨论。临床护理病例讨论会全程记录保存。,临床护理病例讨论中常见的误区,(1)讨论前预告准备不够充分，目的交待不清。(2)临床护理病例讨论与业务讲座混淆,个案特点不突出，讨论问题设置不切实际，主查人讲的多，参加人发言机会少，主查人与参加人员缺少互动交流及讨论。(3)护理人员查阅文献资料的意识淡薄,对问题或依据的讨论欠深入，对国内外护理动态了解少。(4)讨论形式单一，大多数集中在护理程序这一种模式，使护士感到千篇一律，忽略了个体差异中的不同个体的针对性。(5)讨论当时无记录，事后补记，难免有重点内容疏漏，以致于从记录中难以评价主查人及护理人员的业务水平。,护理病例讨论中 应重视的环节,1.病例的
8、选择:资料客观、典型2.组织与准备3.充分发挥讨论的作用4.把握临床护士学习的目的性,病例讨论记录（一）,眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即时间：地点：病例类型：主题：一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理主持人：记录人：参加人员：,病例讨论记录（二）,一、主 持 人：介绍病例讨论的主题（上述）与目的：1、本病例是3病室普胸手术中住院日最长、费用最高、并发症少见的病例，全体护士需总结护理经验与教训。2、结合病例，提出患者的护理问题，制定个性化的护理措施。3、熟悉最新食管癌相关知识及食管癌患者的健康教育。,病例讨论记录（三）,二、责任护士 报告病历：护理评估 护理诊断问题 护理目标 护理措施 护理评价 三、参加人发言,病例讨论记录（四）,四、主查人总结：1.此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例，一般来说，病程 3-6月，但该患者只有80余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证，患者及家属的理解、支持与配合也非常重要。2.此病例讨论PPT汇报，图文并茂，体温及白蛋白等以坐标曲线绘制，很直观。3.在此要强调的是：患者自行拔出胃管和不小心将胸腔引流管脱出，提醒我们在护理方面应加强术后管道的护理、向患者及家属交代配合事项并高度重视，共同维持管道的有效效能，减少或避免管道脱出此类不良事件的发生。4.本科室护士对肠内营养知识学习与应用有待加强，拟在下次护士会组织学习。,
