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1、CVP监测的基础和临床,http:/www.,Company Logo,历史背景,介绍锁骨下静脉穿刺,Aubaniac,发表监测CVP文章,Wilson（USA）,发表经验性文章,热点,PICC,北京协和医院,Company Logo,Contents,Company Logo,适应症,给予药物血流动力学监测肾脏替代治疗、血浆置换,适应症,外周静脉通路困难容量复苏,Company Logo,禁忌症,Company Logo,Are you ready？,Company Logo,Contents,穿刺点的选择,Company Logo,穿刺点的选择,优缺点比较,Company Logo,Com
2、pany Logo,锁骨上路径锁骨下路径,前路中路后路低位（CPCR）,经股静脉或贵要静脉导管是否能测定CVP尚存争议，颈外静脉置管很困难，不推荐应用。,穿刺路径,IJV,SCV,FV,R-internal jugular vein（中路）,IJV起始于颅底，在颈部全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉的前外方，经颈动脉三角形的顶点下行，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。,Company Logo,Subclavian vein,Company Logo,SCV易于发现，在病人SCV置管比IJV舒适。由于SCV跨过第一肋骨，于锁骨内侧1/3直径1-2cm。在此处，SCA位于
3、其前或后。他们伴行至腋窝。右侧胸膜顶可延至左侧第一肋骨以上而右侧少见，选择右侧SCV穿刺也避免了损害左侧胸导管的风险。,Step-by-Step Procedures GuideC-SOAPIM,Comfort舒适的环境，适当镇静Sterility全无菌隔离衣，面罩，防护镜，手套和一个额外的无菌单覆盖整个病人Oxygen充分氧合，FiO2=1.0（COETT）Airway维持气道通畅Positiontrendenlendburg体位IV access便于处理并发症和急救复苏Monitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打开所有参数报警设置。,Company Logo,Company Log
4、o,RIJV置管流程Seldinger法,无菌技术,试穿,穿刺置管测压,确认导管位置,上至下颌角内至喉正中线外至上臂外侧下至乳头水平,1%利多卡因3ml局麻2ml生理盐水22G针边进针边回抽，直到回流暗红色血液,18G针穿刺导入钢丝20cm退针，扩皮置管12-15cm连接肝素帽或三通缝合，固定，消毒，覆盖,恢复正常体位密切监测五项生命体征听诊双肺呼吸音，安排CXR,RIJV穿刺置管流程NEMJ,Company Logo,CVP监测电子压力传感器测量法,一次性换能器及生理盐水每日更换一次,Company Logo,Company Logo,CVP监测流体压力测量法,定时冲管，每日更换,调节三通，
5、呼气末测压,三尖瓣水平,三通，标尺,波形分析,正常CVP波形包括3个峰值（a,c,v峰）和2个降支（x和y）。a峰代表动脉收缩，紧跟ECG上的P波。这 表示右心室收缩前的心房收缩。随着心房压降低，c峰是由三尖瓣的关闭引起。X段表示心房压力持续降低。V峰代表心室收缩过程中的心房事件被动心房充盈 出现在ECG上的T波之后。当心房压足够时，三尖瓣开放，产生y段。然后周而复始。,Company Logo,Company Logo,测定结果的解释,测定结果的解释：CVP+MAP=?,Company Logo,Company Logo,注意事项,HeadEyeHand,零点调节平卧（三尖瓣水平）侧卧？,导
6、管尖端位置动脉？软组织？,检测测压管道系统无凝血无空气,Valsalva动作,严格无菌操作,体位与局部解剖PAH CHFICP20cmH2ODYSNEA,Company Logo,Contents,Company Logo,护理要点,Company Logo,常见并发症,出血和血肿,其他,误穿动脉所致（血小板 50K和INR 1.5）局部压迫纠正凝血功能紊乱,气栓、血栓气胸、血胸心律失常心包压塞神经损伤导管脱出、扭曲、断裂和堵塞熟悉局部解剖严格操作规程加强导管护理,并发症荟萃分析,Company Logo,穿刺部位的换药,中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次
7、敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。步骤：由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料，检查穿刺点有无渗出、红肿，再次洗手。皮肤消毒三次，要求消毒直径达到12cm，待消毒液干后贴好新的敷料和贴膜。,Company Logo,导管堵塞：血栓48%+非血栓52%,输液前确定导管在静脉内：输液前回抽见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注 正确封管 维持静脉输液速度5ml/h 使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次 24小时持续输液，必须保证每日冲管1次 管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续
8、保持通畅 一旦确认导管内血液凝固，可试行溶栓。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽静脉血时，应立即更换输液,Company Logo,肝素封管液的配置与使用,出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，应用生理盐水q8h封管1次 体外循环术后患者肝素液浓度要低 血液高凝状态，有人主张用250 U/ml肝素15-20 ml封管 对于凝血机制正常者使用10-100 U/ml肝素盐水封管是安全的。SASHS生理盐水10mlA给药S生理盐水10mlH稀释肝素液（100 U/ml）剂量：3-5 ml/dose，q12h，正压封管。,Company Logo,深静脉血栓（DVT）？,
9、观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，金标准）及时诊断处理。处理措施：拔管制动溶栓抗凝 尿激酶对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。,Company Logo,Company Logo,空气栓塞,中心静脉导管的留置时间,IJV和SCV置管5d后，发生局部感染的危险增加（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但没有必要在置管后的5-7d常规更换导管。但如果 发生无法解释的发热或中性粒细胞增高，通过导丝更换导管
10、即可。然而，如果穿刺部位出现蜂窝织炎或血培养阳性时，则必须拔管，在其他位置重新置管。由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置时间以不超过72 h为宜。需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管（PICC），留置时间可达1年。,Company Logo,拔管,拔管方法病人仰卧手臂低于心脏，胳膊下置一止血带，穿刺点局部消毒，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，观察导管有无损伤或断裂。拔管后让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。防治局部血肿拔除导管后，按压穿刺点5min以上。防治感染和/或空气栓塞局部用碘酒、酒精消毒，覆盖无菌油纱或抗生素软膏封闭皮肤创口，再用敷料封闭式固定。,Company Logo,Company Logo,小结,麻醉手术电子病历,Consent,CVP测量Seldinger法置管穿刺定位,监测和防治并发症导管护理监测,Thank you！,
