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1、指引导管的选择与使用,上海交通大学附属胸科医院上海市胸科医院 方唯一,2009年1月11日 哈尔滨,“If I had an enemy,I would teach him to perform angioplasty.”,Andreas Gruentzig,M.D.1979,器械如何选择？,什么样的病变？指引导管？指引导丝？球囊？支架：BMS？DES？,导管管腔的大小,6F,7F,8F,10F,9F,.070”,.078”,.088”,.098”,.110”,5F,.056”,1 FR=.013”=0.33 mm,指引导管的作用:,作为导丝、球囊和支架的输入通道支撑导丝、球囊和支架送入冠脉内
2、推注造影剂监测动脉压力,指引导管选择的要求*,主动脉根部的直径(wide,normal,narrow)冠脉开口的位置(high,low;anterior,posterior)冠脉起始段的走势(superior,horizontal,inferior)必要的后座支撑力,*MOST IMPORTANT REQUIREMENT:CO-AXIAL ALIGNMENT,同轴性,Non-Coaxial,Coaxial,常见的左冠起始段走势,Horizontal,Inferior,Superior,常见的右冠起始段走势,指引导管头端的长度,指引导管头端的长度,指引导管头端的长度,指引导管头端的长度,导管弯曲
3、段的长度,Tip Orientation,Shorter curve:may be useful for superior orientation,Longer curve:May be useful for inferior orientation,冠脉开口的变异,1.RCA-normal2.RCA-high,anterior3.RCA-Left sinus,posterior4.LCA-normal5.LCA-high,anterior,左冠指引导管的选择,旋转 JL 导管,左 Amplatz 导管,Standard,Short-tip,Amplatz 撤出方法,Advance cathe
4、ter,Rotate tip away from ostium,RCA 变异,水平开口,向上走行,向下走形,右冠指引导管的选择,NormalJR4,Shepherds CrookArani 75,Ant.Origin(Right cusp)Multipurpose,Inferior OrientationModified Right Amplatz,Superior OriginMultipurpose,Dilated RootLeft Amplatz 2,桥血管,IMA,SVG,指引导管的选择:SVG to LCA,1.开口段向上-HS,LCB,AL,RAO 30,1,2,2.开口段水平走形
5、-JR,AR,AL,指引导管的选择:SVG to RCA(or LPDA),1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP,1,2,LAO 30,2.向下-MP,AL,AR,RCB,内乳动脉（IMA）,指引导管的选择:IMA*,IMA 专用导管:standardLCB:IMA 专用导管不能够着时JR:经桡动脉途径,*Dont be“locked-in”to the AP projectionShallow RAO,LAO views are very useful in“tough cases”,后座支撑力,良好选择的指引导管应该是定位性好，并能为导丝、球囊、支架等的输送提供良好的支撑力,被动支撑力
6、（Passive Support）:指引导管的头尖固定在冠脉开口的位置，支撑力适中。主动支撑力（Active Support）:通过旋转、深插指引导管等操作方法，使指引导管提供更好的支撑力。,支撑力的重要性,Long Lesion,TortuosityTight Stenosis,导管支撑力,同轴性易调整，但支撑力差,同轴性易调整，依托主动脉窦可提供较好的支撑力,调整同轴性后依托主动脉璧可提供很好的支撑力,JR4,Hockey Stick,EBU/XB/BL,常用的、但支撑力较弱的指引导管,Left Coronary Curves,Short-Tip Left Curves,Right Cor
7、onary Curves,Bypass Graft Curves,支撑力较强的指引导管依托同侧冠状窦提供附加的支撑力,Amplatz Coronary Curves,Multipurpose Curves,强支撑力指引导管依托主动脉璧提供最大支撑力,EBU(Extra Back Up)Curves/XB/BL,指引导管选择,Arani 75-Support from aorta,Amplatz-Support from sinus,El Gamal,Hockey Stick-Support from sinus,Right Voda-Support from aorta,JR4,IM-Avoi
8、d;no support,Deep-Seating Maneuver*,*Rarely necessary with contemporary equipment,右冠常用：JR,左冠常用：XB,EBU,JL,用指引导管监测压力,注意：带侧孔的指引导管可以提供部分血流灌注，但不能防止指引导管损伤冠状动脉开口,Normal,Ventricularization,Damped,超强后坐力指引导管 Extra Backup(XB),形状选择 左冠状动脉Extra Backup(XB),在欧美国家，已取代JL成为首选的指引导管型号选择较标准JL导管小0.5：JL 4=XB 3.5较标准JL导管支撑力增
9、加67%可以嵌入LCX&LAD应用于桡动脉介入时支撑力较JL强,形状选择 左冠状动脉Extra Backup LAD(XBLAD),同样适用于桡动脉介入，支撑力也优越型号选择较标准JL导管小0.5JL 4=XBLAD 3.5较标准JL导管支撑力增加50%适用于左冠脉开口向前或向后的病例。,Extra Backup Left,6F JL 46F XB 3.56F XBLAD 3.5,Guide Tip,XBC,XBC 3.5：为处理左冠病变提供了额外的支撑力，可用于正常开口或开口向上、向下的病例，也可应用于桡动脉介入。头端嵌入技巧:预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣
10、。撤出钢丝23cm，使导管恢复本来形状。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入LCA内。注意：导管插入LCA时一定不要扭转。XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影导管能够充分嵌入，需选择 XBC3.5；同样的，JL 5能够充分嵌入，只需选用XBC 4.5）。,XBC,XBC：开口向下走形,XBC Inferior Take-off,XBC 3.5：为处理左冠病变提供了额外的支撑力，可用于正常开口或开口向上、向下的病例，也可应用于桡动脉介入。头端送入技巧:预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝23cm，使导管恢复本来形状。轻轻向后提拉导管，使头端指向下方
11、，即可使其嵌入向下开口的LCA内。注意：导管插入LCA时一定不要扭转。XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影导管能够充分嵌入，需选择 XBC3.5；同样的，JL 5能够充分嵌入，只需选用XBC 4.5）。,XBC Superior Take-off,XBC Superior Take-off,XBC 3.5 头端嵌入技巧:预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝23cm，使导管恢复本来形状。轻轻向前推送导管，使头端向上翘起，即可使其嵌入向上开口的LCA内。注意：导管插入LCA时一定不要扭转。XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F（如果JL 4造影
12、导管能够充分嵌入，需选择 XBC3.5；同样的，JL 5能够充分嵌入，只需选用XBC 4.5）。,XB vs.XBC,哪种形状的导管能更多、更平滑的贴附升主动脉侧壁？,XBRCA,XBRCA 通过对侧壁提供了额外的后座力。适用于开口向上的RCA。相比Amplatz而言，操作更加安全，支撑力更强，支架通过性更好。头端嵌入技术:预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝使导管恢复本来形状。导管的头端指向LCA，但位于LCA开口处的下方。缓慢顺时针旋转导管180度，导管则指向了RCA。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内。由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部
13、狭小的病例。,XBR,XBRCA 通过对侧壁提供了额外的后座力，适用于开口向下的RCA。头端嵌入技术:预先将造影钢丝伸到主动脉瓣水平，将导管也沿钢丝向前推进到主动脉瓣。撤出钢丝使导管恢复本来形状，导管的头端即直接指向RCA。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内。注意在嵌入RCA时不要扭转guiding。由于可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例。,所有的5F导管、部分6F导管 头端长度达16mm易于主动深插、增强后座支撑力 在整个手术过程中改善头端的 可视性,独特的长头端设计,5F JR4 长头端指引导管深插在扭曲的RCA治疗PDA远端病变,独一无二的长头端设计,病 例,Left
14、 Main Stenosis,指引导管要求：同轴性好，不需强支撑力GUIDE:JL4,LCx:起源之角、弯曲多,Right angle take off,Significant tortuosity,Distal target lesion,指引导管要求：同轴性好，支撑力强GUIDE:EBU,XB,AL,LAD:完全闭塞,指引导管要求：同轴性好，支撑力强GUIDE:JL4、XB、EBU、APL,Simple lesion,RCA:水平状起源,指引导管要求：同轴性好GUIDE:JR4 STJR 3.5AR 1,RCA:水平状起源,Very tortuous vessel,指引导管要求：同轴性好，
15、支撑力强GUIDE:AR,HS,Voda-R,RCA:起源位置高、朝前,指引导管要求：同轴性好GUIDE:ALHockey stickMultipurpose,RCA:简单病变,要求：同轴性好 由于开口位置高，JR4不一定能靠得上开口GUIDE:ALHockey stickMultipurpose JR,Ostial RCA:向下发出,指引导管要求：同轴性好不必要求支撑力强操控水平要求高GUIDE:JR4JR4 STJR 3.5,RCA:直角弯曲,指引导管要求：同轴性好简单病变，不要求强支撑力病变渐进性变细，不能使用ALGUIDE:Hockey stick、AL1IMAXBRCA,Veryto
16、rtuous,RCA:直角弯曲,指引导管要求：同轴性好、支撑力强GUIDE:Hockey stickALXBRCA,Long shepherds crook,SVG to LAD:桥开口病变,ISSUES:Co-axial alignment(JR4 is OK,but slightly short)GUIDE:JR5,AR1,SVG to LAD:Superior Takeoff,Proximalstenosis,指引导管要求：同轴性好GUIDE:Hockey stick LCB IMA JR5,SVG to PDA:向下走形,指引导管要求：同轴性好强支撑力可能使开口出病变的处理较困难GUIDE:MPARAL,AL-2diagnostic catheter,指引导管选择：总结,选择同轴性好的导管.选用特殊塑型的的指引导管，以提供附加的或很强的支撑力.特殊情况下采用深插导管技术或使用带侧孔的导管.,Thank you for Your Attention!,
