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1、急性肾衰竭Acute Renal FailureARF,急性肾衰竭-ARF,定义 Definition 重要性 Significance 分类 Classification 诊断思路 Diagnosis 处理原则 Treatment,肾脏的功能,泌尿功能 重要的排泄器官 排泄代谢终产物 调节细胞外液容量和血浆渗透压 维持电解质、酸碱平衡 内分泌功能 促红细胞生成素（促红素）-肾性贫血,肾衰竭-临床综合征 代谢废物的蓄积 水潴留 电解质、酸碱平衡紊乱急性肾衰竭 ARF慢性肾衰竭 CRF,ARF-Definition,多病因 临床综合征 肾功能短期内、急剧减退,数小时-数天,急剧减退,血肌酐(se
2、rum creatinine,Scr)增加44.2mol/L/天肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)短期内降低 达正常值 50%以下肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)较原有水平降低 15%以上,ARF-Significance,各科均可见到（内、外、妇产科）发病率高 5%-30%死亡率高 50%早发现、早诊断、早治疗 curable reversible,ARF-Classification,Prerenal-ARF Intrinsic Renal-ARF Postrenal-ARF,Normal Kidney,肾血流灌
3、注肾小球滤过肾小管重吸收与排泌尿路通畅终尿排出,Prerenal ARF：55%-60%,各种肾前性因素肾血流灌注减少肾小球滤过率减低尿量减少-ARF浓缩尿、尿比重高,Postrenal ARF:5%,急性尿路梗阻梗阻上方压力增高肾盂积水肾实质受压尿量减少-ARF,Intrinsic Renal ARF:35-40%,肾实质性疾患肾前、肾后性因素未及时去除使病变发展根据病变的解剖部位分为：肾小球性、肾小管性肾间质性、肾血管性,I am seriously ill!,ARF-Diagnosis,肾衰竭,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 参考 B超 肾脏增大 肾脏缩小,？,
4、指甲肌酐 正常 增高,90%,85%,血色素 少见贫血 常见贫血 参考,生长速度：0.1mm/天根部顶端：3.5 4.2月,指甲肌酐正常：ARF指甲肌酐增高：CRF,指甲肌酐Nail creatinineNcr,血清肌酐增高-,肾衰竭,急性肾衰竭,肾前性,肾实质性,肾后性,ARF-Diagnosis,失血、脱水、低白蛋白、ACEI浓缩尿BUN/Scr 20:1补液或利尿试验,双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实,肾衰竭,急性肾衰竭,ARF-Diagnosis,排除肾前/肾后性ARF尿检异常/肾小管功能障碍,肾前性,肾实质性,肾后性,肾小球性,肾小管性,肾间质性,肾血管性,ARF
5、-Diagnosis,急性肾小管坏死,肾衰竭,急性肾衰竭,肾实质性,ARF-Clinical manifestation,急性肾衰竭,非少尿型急性肾衰竭,少尿型急性肾衰竭,少尿期,多尿期,恢复期,少尿期（Oliguria period）,-少尿或无尿-各个系统、多脏器均可出现症状-水电解质、酸碱失衡-血BUN、Scr水平急剧上升-血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低,多尿期（Polyuria stage）,-尿量骤然增多，3-5L/天。,ARF-Prevention,-纠正血容量不足-避免肾毒性药物-警惕造影剂肾病-及时解除尿路梗阻,I am healthy！,ARF-Treatment,-供给足
6、够热量-积极降低高血钾-早期适时透析-防止感染-维持水电解质平衡,Thank you for your kind help!,慢性肾衰竭Chronic Renal FailureCRF,南方医科大学第三附属医院肾内科李永强,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,General,慢性肾衰竭是一个临床综合征各种慢性肾脏疾病的最终结果发生率：1例/万人口/年共同表现水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱代谢废物潴留以及相关症状和体征,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,Etiology,任何导致肾脏结
7、构和功能破环的疾病原发和继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾炎肾脏血管疾病先天和遗传性肾脏病我国和西方国家的疾病谱不一样,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,Pathogenesis,肾功能进行性下降的机制尿毒症各种症状的发生机制,Mechanisms of Renal Function Deterioration,健存肾单位学说矫往失衡学说肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说大量蛋白尿的影响脂质代谢紊乱的影响,Mechanisms of Uremia Related Symptoms,与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关与尿毒症毒素有关代谢废物
8、不能降解的内分泌激素与肾脏内分泌功能障碍有关,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,Clinical Manifestation,水、电解质和酸碱平衡失调心血管和肺部表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状,皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调,Cardiovascular and PulmonaryManifestation,高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化呼吸系统表现,Hematological Manifestation,贫血原因特点后果出血倾向白细胞异常,Neuromuscular Manifestation,注意力不集中
9、记忆力减退性格改变神经肌肉兴奋性增高（肌痉挛呃逆）周围神经病变不安腿、袜套样感觉异常肌无力,Water,Electrolyte and Acid-base Balance Disorder,钠、水平衡失调钾平衡失调酸中毒钙和磷平衡失调高镁血症,Gastrointestinal Manifestation,纳差、恶心呕吐体重下降消化道出血病毒性肝炎和肝硬化,Manifestation of Skin,瘙痒尿毒症面容贫血、色素、浮肿软组织钙化尿毒症钙化性小血管病,Renal Osteodystrophy,高转化骨病低转化骨病混合性骨病,Disorders of Endocrine Function
10、,肾脏产生减少活性维生素D减少红细胞生成素不足肾脏降解减少胰岛素胰高糖素甲状旁腺激素,High Risk of Infection,原因细胞免疫功能低下常见感染肺炎和肾盂肾炎病毒性肝炎和艾滋病感染是病人的重要死亡原因之一,Disorders of Metabolism,低体温糖耐量异常高尿酸血症脂质代谢异常低蛋白血症,Clinical Manifestation Summary,水电解质和酸碱平衡失调心血管和肺部表现血液系统表现神经肌肉症状胃肠道症状,皮肤肾性骨营养不良症内分泌失调抵抗力低下代谢失调,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,D
11、iagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全？是否慢性肾功能不全？慢性肾功能不全分期如何？慢性肾功能不全的原发病是什么？有没有促进肾功能恶化的因素？,Can Renal InsufficiencyBe Diagnosed?,血液化验糖尿病酮症酸中毒高血压脑病贫血消化道肿瘤,Can Chronic Renal Insufficiency Be Diagnosed?,急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断病史B超指甲肌酐其它,Stages of Chronic renal Insufficiency,Factors Accelerate Renal Function
12、Deterioration,血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭肾毒性药物急性应激高钙血症,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,Treatment,治疗基础病和功能恶化加速因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症药物用量的调整预防心血管疾病随诊肾脏替代治疗,Control of Underlying Disease and Accelerating Factors,治疗基础病纠正肾功能加速恶化的因素,Slow down Renal Function Deterioration,饮食治疗高血压的控制蛋白尿的控制必需氨基酸的使用高脂血症的控制中药的作用,
13、Treatment of Complications,水、电解质、酸碱平衡紊乱毒物潴留心血管并发症血液系统并发症肾性骨营养不良感染神经肌肉症状,Drug Dosage Adjustment,经肾脏代谢或排除的药物根据Ccr调整,Prevention of Cardiovascular Diseases,危险因素防治传统危险因素肾脏病相关的危险因素,Follow Up,肾功能情况肾功能恶化因素控制情况并发症的控制情况避免出现恶化因素判断是否开始肾脏替代治疗,Renal Replace Therapy,透析肾脏替代治疗时机肾脏替代治疗不能替代的肾功能透析方式肾移植,Treatment Summar
14、y,治疗基础病和功能恶化加速因素延缓肾功能不全的进展治疗并发症药物用量的调整预防心血管疾病随诊肾脏替代治疗,Chronic Renal Failure,概述病因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗小结,English Summary,Definition of CRFStaging of CRFDifferential diagnosis of ARF and CRFTreatment of CRFHow to slow down the progress of CRF,尿路感染Urinary Tract Infection,UTI,南方医科大学第三附属医院肾内科李永强,定义发病机制病理表现及临
15、床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防,Conception,各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状。,Epidemiology,我国人口普查：0.91%女性人群普查：2.05%1020%女性一生中至少有一次UTI可见于各种年龄,Etiologe,G杆菌最常见：8090大肠杆菌：大肠埃希式杆菌副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G菌：510粪链球菌，葡萄球菌。其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,致病菌特点,器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者：念珠
16、菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,感染途径,上行感染：95%血行感染：3%淋巴感染：直接感染：,pathogenesis,易感因素机体抗病能力细菌的致病力,Classification,按感染微生物：细菌性与真菌性按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数：初发性与再发性 复发和再感染,复杂性尿路感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；尿路有异物，如结石、留置导尿管等；肾内有梗阻。4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感
17、通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。,临床表现,膀胱炎急、慢性肾盂肾炎,膀胱炎,尿路感染的60尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0。血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renal infection)肾盂、肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为 1：20,急性肾盂肾炎典型临床表现,泌尿系症状：尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、尿检异常、严重
18、者肾功能受损全身感染的症状：发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高,急性肾盂肾炎并发症,菌血症导致感染性休克肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）,肾乳头坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有有特征性环形征,肾周围脓肿,多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧,急性肾盂肾炎病理表现,病变：急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓皮质穿行的黄白色条纹。,急性
19、肾盂肾炎病理学改变,镜下：小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成,慢性肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎多尿、夜尿、低比重尿 肾小管功能不全高血压肾素分泌 氮质血症、水电解质紊乱、代酸 X线的改变：肾盂肾盏变形,慢性肾盂肾炎病理表现,肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。,慢性肾盂肾炎病理表现,镜下：瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维、肾硬化、慢性炎浸润。扩张的肾小管内有胶样管型,无症状细菌尿,无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿
20、而无症状，常于尿检时发现菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10。,实验室检查：,镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)(+)尿白细胞排泄率：留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 20万/小时 正常亚硝酸盐还原试验 70以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性（G-）,实验室检查,尿沉渣涂片镜检：细菌阳性 白细胞5/HPF（离心尿）白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上）105/ml有意义104105/ml 可疑104/ml 可能污染,细菌学检查的假阴性与假阳性,假阳性见于：中段尿的收集不合标准，尿标
21、本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 接种和检查的技术有错误假阴性见于：患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。,其他实验室检查,血常规：上尿路感染者异常肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常,影像学检查,B超静脉肾盂造影(IVP)逆行肾盂造影腹部平片,女性IVP适应症：复杂性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎，治疗效果差男性首次尿感亦应该做IVP,诊 断,包括 是否存在感染 确定感染部位 查明致病细菌 寻找致病诱因,UTI诊断标准,常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断;1、正规清洁中段尿（
22、尿停留在膀胱内4-8小时）细菌培养105/ml2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。）WBC10/HPF 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可确诊。,定位诊断,症状和体征尿检白细胞管型输尿管插管膀胱冲洗细菌培养B超、腹平片、IVP治疗反应,鉴别诊断,发热性疾病腹部器官炎症肾结核尿道综合征慢性肾小球肾炎,治疗原则,纠正诱因，去除复杂因素合理应用抗生素定期复查随诊,治疗用药原则疗效评定标准,一般
23、治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：尿液无菌。用药时间：2周左右。治愈标准：症状、体征完全消失。尿常规正常。尿培养阴性。,急性膀胱炎的治疗,初诊用药单剂量治疗：双倍剂量 SMZ、奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）,急性肾盂肾炎的治疗,静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。停药后第2、6周复查尿培养,慢性肾盂肾炎的治疗,寻找并去除易感因素急性发作期同急性肾盂肾炎常联合用药疗程适当延长可4周敏感抗生素交替使用 长期抑菌疗法,尿路感染的预防,多饮水，勤排尿经常注意外阴的清洁尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。性生活前后预防膀胱-输尿管返流者，要二次排尿,Question,少尿型急性肾衰竭分期有哪些？慢性肾功能不全各系统受累的临床表现与特点是什么？,谢谢,
