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1、支架断裂致反复心梗的处理,宣武医院 心脏科许骥 郝恒剑,患者情况,男性，53岁，主因：间断胸痛1年，持续不缓解3小时入院。既往：高血压7年，未正规服药，血压控制不理想。否认糖尿病史及冠心病家族史。吸烟史30年，20支/天。少量饮酒。入院情况：BP：120/70mmHg，HR：90次/分。ECG：窦律，V1V6 ST段抬高0.20.5mV诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Killip II 级，高血压,急诊冠脉造影及支架植入,冠脉造影显示LAD近段发出对角支后闭塞。球囊扩张后LAD再通，近中段长病变。于近中段植入药物支架2枚。术后患者胸痛缓解，术中给予普通肝素7000u，静脉注射。术后给
2、予依诺肝素抗凝及阿斯匹林、波立维抗血小板治疗。,术前,术后,PCI术后治疗,术后患者无胸痛，可平卧，心率、血压平稳。术后第4天转出监护室，术后第10天停用依诺肝素后出院。,出院后情况,出院后服用波立维75mg Qd，1年后停用。此后继续服用阿斯匹林100mg Qd；及硝酸酯类、他汀、比索洛尔、ACEI治疗。出院后复查血常规正常，血脂达标。出院后病情一直平稳，直至16个月后第二次入院。,第二次心梗入院,患者于支架植入16个月后于休息状态下突发心前区闷痛，持续2小时不缓解。再次来我院急诊就诊。,第二次入院时情况,BP：140/80mmHg，HR：95次/分。双下肺湿罗音。ECG：窦律，V1V6 S
3、T段抬高0.30.4mV入院实验室检查WBC 8.2109，PLT 294109TnI(-)TCH 4.12mmol/L，TG 1.34mmol/L，LDL 2.79mmol/L肌酐 67umol/L,第二次入院诊断,冠心病 急性复发前壁心肌梗死 心功能Killip II 级高血压病,第二次入院处理,急诊给予：静脉滴注硝酸甘油阿司匹林300mg口服氯吡格雷300mg口服准备再次行急诊PCI。,第二次急诊PCI,冠脉造影显示LAD近中段原支架内血栓形成。单纯球囊扩张后LAD再通，支架部位残余狭窄不明显，故未再植入支架。术后患者胸痛缓解。术中给予普通肝素7000u，静脉注射。术后给予依诺肝素抗凝及
4、阿斯匹林、波立维抗血小板治疗。,术前,术后,第二次PCI术后治疗,术后患者无胸痛，可平卧，心率、血压平稳。术后第5天转出监护室，术后第9天停用依诺肝素后出院。,第二次出院后情况,患者第一次PCI后服用波立维1年内无血栓事件发生，停药后出现支架内血栓，考虑迟发支架血栓形成，可能为内皮化不全导致。故第二次PCI后即使未再次植入支架，仍建议患者服用波立维，并建议终生服用。出院后病情平稳，患者因担心自己病情，于第二次PCI后1个月去阜外医院复查冠脉造影。,第二次PCI后造影复查,冠脉造影显示LAD近中段原支架无残余狭窄，血流通畅。未再进行干预。建议患者行IVUS检查，患者拒绝。继续门诊服药。,造影复查
5、后情况,患者继续遵医嘱服用波立维75mg Qd，AP100mg Qd，其它药物同第一次出院后。患者病情一直平稳，多次复查血常规、血脂均正常。直至第三次心梗入院。,第三次心梗入院,患者于第二次PCI后半年于夜间睡眠中再次发生心前区闷痛，持续3小时不缓解。再次来我院急诊就诊。,第三次入院时情况,BP：120/80mmHg，HR：90次/分。双下肺湿罗音。急诊ECG：窦律，V1V4 QS波，ST段抬高0.10.2mV入院实验室检查WBC 6.5109，PLT 242109TnI(-)TCH 4.28mmol/L，TG 1.62mmol/L，LDL 2.06mmol/L肌酐 54umol/L,第三次入
6、院诊断,冠心病 急性复发前壁心肌梗死 心功能Killip II 级高血压病,第三次入院处理,急诊给予：静脉滴注硝酸甘油阿司匹林300mg口服氯吡格雷300mg口服准备再次行急诊PCI。收入ICU后患者症状完全缓解，ECG ST段回落，故未行急诊PCI。,第三次入院后情况,入院后给予硝酸甘油静点48h后改为异舒吉静点。给依诺肝素 iH 10天阿斯匹林100mgQd，波立维75mg Qd入院后一直未再有心绞痛发作，可平卧。ECG：V1V5 T波浅倒。TnI峰值3.4ng/ml。入院1周后行冠脉造影。,第三次心梗后造影,冠脉造影显示LAD血流通畅，支架近段可疑断裂。,病情分析及处理策略,造影发现可疑
7、支架断裂，患者始终存在迟发血栓风险。本次在服用波立维75mg Qd情况下再次心梗，不能除外存在氯吡格雷抵抗。经血小板聚集率发现该患者存在氯吡格雷抵抗。故维持量增加为150mg Qd。鉴于迟发血栓风险较高，不适合再次PCI。建议CABG。,CABG及术后情况,患者于第三次心梗后1个月行CABG。术后服用阿斯匹林100mgQd术后至今（已3个月）未再出现明显症状，未再复发心梗。门诊随访。,讨论第一次PCI及术后处理,第一次心梗符合急诊PCI指征，支架植入顺利，造影示贴壁良好。术后按常规服用波立维1年后停用。处理正确。但停用波立维后出现迟发支架血栓形成，说明对有些患者延长波立维时间会增加获益，避免急
8、性事件发生。PCI术后抗血小板药物的剂量和疗程需要权衡多方面因素。,DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程？需要全面权衡利弊,抗血小板治疗,疗程?,剂量?,血栓风险、出血风险、依从性、价格,支架内血栓形成,0h24h30d365d,AST：0-24小时，急性支架内血栓SAT：30天，晚期支架内血栓VLST：1年，极晚期支架内血栓，迟发性支架内血栓,DES减少再狭窄/再次血运重建，却导致支架内血栓形成（ST）危险,讨论第二次PCI及术后处理,第二次心梗诊断明确，存在急诊PCI指征。造影发现支架内血栓，球囊扩张后血栓消失，支架部位未见明显再狭窄，故未再植入支架，以免加重内皮化不良，增加迟发血栓发生率。
9、处理得当。为明确支架贴壁情况及内皮化程度，建议复查造影时行IVUS检查，但患者拒绝。鉴于患者年龄及出血风险较小，从临床角度出发，建议长期服用波立维以减少血栓事件发生是正确和严谨的。,DES患者使用波立维24个月较12个月更有效地预防了支架血栓形成,Am J Caidiol,.2009;104:1357-1361,TYCOON研究随访4年：与12个月相比，DES患者使用波立维24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成，提高了患者生存率。,讨论第三次心梗及处理,患者在服用波立维的情况下再次出现复发心梗，反映可能存在氯吡格雷抵抗。第三次心梗入院时已无急诊PCI指征，故未行急诊PCI，处理得当。择期造影显示可疑支架断裂，和前两次造影对比发现断裂出现在第二次心梗后，这也可能是导致再次血栓形成的因素之一。鉴于患者存在支架断裂及氯吡格雷抵抗因素，故不适合再次支架植入，选择CABG是正确的。CABG后应该严格进行二级预防治疗，延缓桥血管及自身血管其它部位病变的进展。,谢谢！,
