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1、1,北京地区医院按DRGs付费相关研究,2,内 容,研究背景 DRGs的研究DRGs数据分析 临床路径的研究,3,第一部分 研究背景,4,近几年来，百姓“看病难、看病贵”一直是政府和社会关注的焦点。造成这一问题的原因很多，既有政府投入不足、卫生事业发展不均衡的因素，也有公立医院运行机制不合理、医疗保障水平低等的原因。解决这一问题，需要进一步加大卫生投入，发展医疗保险事业，深化卫生改革，通过采取综合措施系统解决。其中，付费方式的改革也是重要措施之一。,5,1.付费方式现状,目前我国各医疗机构主要采用按服务项目付费。即先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用，属于“后
2、付制”，是最为传统的支付制度。该付费方式的优点是操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。,6,1.付费方式现状,项目繁多：北京市的医疗服务收费项目就有6000余条。医疗费用控制性弱：医疗机构和医务人员受利益驱动，可以通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，造成医疗费用的过快增长。,但是其缺点也非常明显，主要有：,7,1.付费方式现状,近10年来，我国GDP每年增长8.8，而同期卫生总费用的每年增长13.5，大大超过了GDP和国民收入的增长幅度。资料来源：卫生部中国卫生事业发展统计公报,8,2.DRGs付费方式,疾病诊断相关分
3、组（Diagnosis Related Group System,DRGs)是根据住院病人的病案首页信息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料，将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定偿还费用标准的一种病例组合模型。,9,2.DRGs付费方式,DRGs定义一般包括以下三部分内容：它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。把病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其
4、是预付费的实施提供了基础。,10,2.DRGs付费方式,工作内容：1.根据国际疾病分类法，对住院病人按诊断、年龄等分组；2.根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症等级，对每组不同级别制定价格。,11,医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRGs编码相对应。,2.DRGs付费方式,12,2.DRGs付费方式,按DRGs预付费（Prospective Payment System based on DRGs,DRGs-PPS）是指在DRGs分组的基础
5、上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预付费的一种方法。,13,2.DRGs付费方式,DRGs与单病种付费的异同:相同点:两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础.不同点:DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。,14,2.DRGs付费方式,DRGs最初由美国耶鲁大学的Bob Fetter等人研究发明。1982年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助（Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实行按DRG
6、s预付费（结算的费用占全国住院医疗费用的40%左右），并不断进行更新，目前仍在应用。,国外发展,15,16,DRGs在全球的应用情况,18,2.DRGs付费方式,国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。,19,2.DRGs付费方式,20,2.DRGs付费方式,DRGs实施效果示意图,DRGs,21,2.DRGs付费方式,效果一：控制医疗费用增长 固定的补偿标准对医疗费用起到了很好的约束作用，激励医院提高效率，降低成本。美国实施DRGs后，医疗总费用的增长率
7、从14%下降到3%，政府每年节约180亿美元的卫生费用，患者的平均住院时间缩短了20%。,22,2.DRGs付费方式,效果二：提高医院管理水平 DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科的发展，涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进的管理方法和手段，并且为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段。,23,2.DRGs付费方式,效果三：增加患者满意度 DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担；加强了医患沟通，提高了服务效率与质量，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确
8、，患者满意度也随之提高。,24,1,2,3,4,25,26,27,28,29,30,DRGs与病案的关系：1.DRGs依据医疗信息进行分组 2.DRGs付费标准：主要根据病案记录中病情的严重程度和医疗服务的强度 对每个DRGs 分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医疗机构支付该指定价格的费用 3.疾病分类与手术操作分类：编码质量是决定DRGs研究结果成败的主要因素之一,31,DRGs对病案的要求：1.主要诊断要准确 2.主要并发症和伴随疾病要准确 3.主要手术和医疗操作要准确 4.ICD编码要准确,32,第二部分 DRGs的研究,33,在统筹兼顾政府、医院、患者等多方利益的基础上，以降低医
9、疗费用，保证医疗质量，提高医院管理水平为目标，探索建立北京地区医院全病种的DRGs预付费版本系统，同时提供主要常见病种的临床路径以及病种成本管理方案。,1.研究目标,34,2.研究步骤,本课题采取整体规划，分步实施的方式 第一阶段（2005-2006年）：对北京地区23所医院发病率比较高的16个常见病种近10万份病历展开摘录，进行病例组合和临床路径研究，并对病种成本管理进行探索。,35,第二阶段（2006-2008年）：对全部病种展开摘录以及病例组合研究，建立北京地区全病种DRGs预付费版本系统；同时进一步推广临床路径的应用，规范医院诊疗服务行为；建立病种成本管理方法，扩大全成本核算试点医院，
10、为医院加强经济管理打好基础。,2.研究步骤,36,第一阶段的研究医院共计23所，包括：北大一院 北大人民医院 北大三院 北京协和医院 中日友好医院 友谊医院 积水潭医院 同仁医院 天坛医院 朝阳医院 宣武医院 安贞医院 第六医院 和平里医院 海淀医院 复兴医院 世纪坛医院 解放军总医院 北京军区总医院 海军总医院 空军总医院 二炮总医院 武警总医院 儿童医院,3.参与研究的医院和病种,37,第一阶段的研究病种有16个，包括：1.急性阑尾炎 2.胆囊炎 3.胆石症 4.分娩伴剖腹产 5.脑出血 6.脑梗塞 7.股骨骨折 8.急性胰腺炎 9.腹股沟疝 10.异位妊娠 11.前列腺增生 12.子宫平
11、滑肌瘤 13.急性心肌梗塞 14.乳腺恶性肿瘤 15.老年性白内障 16.结节性甲状腺肿,3.参与研究的医院和病种,38,在第二阶段的研究中，进一步吸纳了妇产医院、北京医院、阜外医院、肿瘤医院、石景山医院、航天医院等15所医院参与研究，参研医院总数达到39所，研究病种也扩展到全部病种。,3.参与研究的医院和病种,39,2004年11月24日，在北京市卫生局支持下，本课题在前门饭店召开了正式启动会。目前共召开大中小型会议40余次，培训人员2000多人次。在研究中，总课题又分为病历摘录、临床路径、病例组合、成本管理以及数据库软件编程五个分课题进行研究。,4.研究进展情况,40,4.1 病例摘录分课
12、题,完成了16个病种病历的摘录和检查：第一阶段16个病种病历的手工摘录已经完成；对病历质量进行抽查，主要诊断错误率降为2.01%。对新加入研究的医院进行培训：对新加入研究医院的病案人员进行了培训和现场辅导。开展全部病种的摘录：计划2007年完成2003年、2004年全部病案摘录工作。,41,4.2 临床路径分课题,临床路径分课题分五个阶段完成 选择确定临床路径研究的病种 临床路径表单的制定 组织专家对临床路径表单进行论证进行临床路径小样本的试验总结、修改专家论证、评审,42,4.3 病例组合分课题,住院费用影响因素分析：运用单因素、多因素方差分析、多元回归等方法分析影响住院费用的主要因素。分组
13、程序及软件的设计：根据费用影响因素，设计病例分组方案并进行软件设计。开展合作与交流：在北京召开了DRGs与单病种管理论坛，邀请国内外专家进行报告和讨论；与美国3M公司合作，对病例数据进行模拟分组和分析。,43,4.4 成本管理分课题,推进医院科室全成本核算工作：按照统一的核算软件，在北京市直属医院和中医医院中全面推广科室全成本核算工作，成本数据网上报送。开展项目成本核算试点工作：选择朝阳医院、友谊医院和肿瘤医院，进行医疗项目成本核算的试点工作，产出1100余项的项目成本核算结果。,44,4.5 数据库及软件编程分课题,16个病种数据采集与初步整理已经基本完成：采集病案首页数据9.1万份；费用明
14、细数据2343万条。正在开展全病种数据采集：采集到39所医院病案首页数据146.14万份，出院病人的全病种费用明细数据17万人次4101万条，数据核对与处理正在进行中。建立各种字典库：整理完成了ICD9-CM与ICD10对照字典，全病种的各类字典库整理正在进行中。,45,第三部分 DRGs数据分析,46,通过我们的数据分析来演示DRGs的三个用途：,应用DRGs制定付费标准或预算 应用DRGs进行医院间的比较和评价 应用DRGs改进医院的管理,47,通过上述的分析可以发现，DRGs-PPS是当前国际上公认的比较先进、科学的付费方式，对于解决当前我国卫生改革中存在的某些问题具有重要的意义。,谢谢
15、！,49,总结 思考,何谓DRGs？何谓DRGs-PPS？DRGs 的实施？DRGs 的作用是什么？何谓ICD10？何谓ICD-9-CM-3?二者与DRGs关系如何？,50,DRGs 与病案的关系如何？DRGs 对病案有什么要求？单病种付费与DRGs付费有何异同？在我国实施DRGs需要哪些技术条件？DRGs 的分组原则是什么？,总结 思考,51,答案,1、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group System,DRGs)是根据住院病人的病案首页信息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗
16、相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定偿还费用标准的一种病例组合模型。,52,答案,2、DRGs-PPS 即按诊断相关分组预付费 是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。,53,答案,3、DRGs的实施建立在疾病分类和手术分类的基础上，根据主要诊断、次要诊断，是否有手术和操作，将病例分组(大约600组)；制定每个DRGs 的最高限额；按DRGs付费。,54,答案,4、DRGs的作用控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高
17、医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。,55,答案,5、ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。,56,答案,6、DRGs与病案的关系病案是分组依据病案是付费标准编码是决定按DRGs付款成败的主要因素之一,57,答案,7、DRGs对病案的要求主要诊断要准确主要并发症和伴随症要准确主要手术和医疗操作要准确ICD编码要准确,58,答案,8、单病种付费与DRGs付费关系：相同之处：都属于按病种付费的范畴；都是以疾病诊断为基础的患者分类方案。不同之处：DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。,59,答案,9、在我国实施DRGs需要的技术条件：统一完善的信息系统制定合理的支付标准建立临床诊疗规范培养专门的技术人才,60,答案,10、DRGs的分组原则：具有相同的临床特点；消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用；具有相同或相近的住院天数；从病人病情的严重度、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源消耗强度等五个方面考虑。,61,单病种：是指没有并发症、单一的疾病，常见的有：非化脓性阑尾炎、胆囊炎、胆结石、剖腹产等。单病种付费：指的是对部分疾病医疗费用实行按病种付费。,
