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1、护理病历书写规范,脊柱关节科 赵琴,基本概念,护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。,护理文书有哪些,体温单长临时医嘱单评估单护理记录单 跌倒风险评估单,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。,书写的基本要求,护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。,书写的基本要求,护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的
2、症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。,书写的基本要求,书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。,书写的基本要求,实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,书写的基本要求,上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。,书写的基本要求,因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,
3、书写的基本要求,护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。,体温单,体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。,体温单,手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后7日止。填写住院天数，每天如实记录。每一周记录一次体重，如无法测量改成卧床。大便次数如实填写。,体温单,体温单的40-42横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其
4、中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。,医嘱单,概念：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。,医嘱单分类,长期医嘱单临时医嘱单 共同要求：必须体现4人签字查对；如8-3，中班，夜班，白班。签字栏用红色笔签。长期医嘱打钩用红色和黑色的笔临时医嘱打钩用黑色和铅笔,医嘱单,医嘱内容及起始、停止时间应由医师下达在医嘱单上，经护士转抄后执行。,医嘱单,一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。,医嘱单,长期医嘱单上的执行时间，为首次接到该医嘱指令、着手处
5、理该医嘱内容的开始时间。,医嘱单,临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、手术等），护士按发生时间签字，并签下执行者名字。,医嘱单,护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。,医嘱单,取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。,医嘱单,执行医嘱注意事项：1、非立即执行的临时医嘱应签时间：如空腹抽血，预手术；2、临时备用医嘱未用的，要写上“未
6、用”，不能写“取消”。,医嘱处理,由护士提取，转抄，保存，校对。手术病人需停止之前的长期医嘱，执行术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱（这是长期医嘱）整理病历时，要在术后医嘱下划一条横线。（用红色的笔）,护理记录,概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,护理记录,护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。,护理记录,患者的客观病情包括：1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。,护理评估单,一般资料（各种信息）护理查体(
7、体格检查）生活状态（自理能力）,一般状况,营养状况：良好 中等 不良意识状态：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 谵妄 昏迷（）面容：正常 特殊面容（）体位：自动体位 被动体位 强迫体位（）步态：正常 异常（）,护理查体,体温脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重Kg身高cm意识：清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷面部表情：正常淡漠痛苦面容慢性病面容视力：正常 近视 远视精神状态：良好抑郁焦虑幻觉妄想躁动皮肤粘膜：颜色：正常苍白潮红黄染发绀弹性：正常破裂红斑水肿部位：程度：完整性：完整皮疹出血点破损部位 大小口腔粘膜：完整破损活动性出血其他活动：自如受限/体位：自动体位强迫体位/坐位、半卧位,护理记录,护理
8、措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。,病重(病危)患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。,护理记录,病重（病危）患者每班记录，每日记录生命体征至少4/日，一般为6/日。有心电监护要求每2小时记录一次脉搏呼吸血压。级护理患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者等需要护理记录。级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、
9、体征。手术当天每班记录，从术后第一天后每天记录至少一次。术后第二天停一级护理者，护理记录连写3天后无特殊情况可停写记录。一级护理患者记录生命体征至少4/日，有心电监护者每2小时记录一次脉搏呼吸血压。病情变化随时记录。如病人发烧（按规定每半小时记录一次体温脉搏呼吸，直到病人体温降至正常，护理措施要体现有物理降温或者遵医嘱内容）,护理记录,出入量统计：入量包括：输液、输血、饮食及含水量、饮水量。食物用g表示。出量包括：大小便、呕吐量、出血量、各种引流量，同时记录颜色性状。大便用g表示，水样大便或便血可用ml。24小时统计总量记录在体温单上。,护理记录要求,输血记录：开始时、15分钟、结束时必须记录
10、。有无输血反应。,手术后护理记录,麻醉方法、手术方法患者返回病室时间麻醉清醒状态病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、双下肢动度感觉、指端血运情况等,出院、转科、转院护理记录,出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。转出科室记录因什么原因转入哪一科。转入科室按新病人记录。,死亡护理记录,是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。,护理记录要求,护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。责任护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。,护理跌倒坠床评估,跌倒（坠床）评分4分，需记录相应措施，每周评估记录一次。压疮评分阳性者，按规定时间进行评分。,谢谢!,
