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1、肺炎合并脓气胸的病原学与鉴别诊断,小儿重症社区获得性肺炎病原学,1、首都医科大学附属北京儿童医院刘秀云等报道，31例5 岁以下社区获得性重症肺炎病原诊断的阳性率为15/31（48。4%），其中，6 例为肺炎链球菌肺炎，6 例为腺病毒肺炎，1 例为胸水涂片找到革兰阳性球菌，1 例为支原体肺炎，1 例为金黄色葡萄球菌肺炎。中国实用儿科杂志 2、128 例患儿病原检出率为67.2%(86/128)，细菌培养阳性率40.7%(52/128)，病原菌82 株，其中革兰阴性杆菌52 株(63.4%)，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主；革兰阳性球菌30（36.6%)，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。局解手
2、术学杂志 3、总结：G+菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌多见，G-菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见，尤其院感患儿。,国内儿童胸腔积液病原学,1、苏州大学附属儿童医院周卫芳等报道，该院45例胸腔积液患儿病原学中感染因素占多数(38例，844)，其中结核性9例(20)，支原体性9例(20)，化脓性7例(156)，肺吸虫2例(44)，未找到病原菌11例(244)。苏州大学学报2、成都市儿童医院夏万敏等报道，该院82倒胸腔积液惠儿中以感染为首位原因其中化脓性感染42例(512)、结核16例(t95)、支原体感染9例(110)，井殖吸虫感染2例(2.4)；非感染性原因包括：恶性肿瘤5例(淋巴瘤2例，白血
3、病2倒，肝癌伴肺转移l例)，川崎病4例，肾病综合征4例。中国实用儿科杂志3、总结：感染为主，常见病原体：化脓性感染如金葡菌、结核、支原体等；非感染因素：恶性肿瘤、川崎病、肾综等。,国外胸腔积液病原学,国外研究中肺炎链球菌引起的胸腔积液占首位。1、在西班牙的一项回顾性调查中，130例肺炎引起的胸腔积液中，42例明确病原菌，其中肺炎链球菌18例，支原体8例。2、尼日利亚一所教学医院40例胸腔积液中，10例培养到细菌，其中肺炎链球菌3例，金黄色葡萄球菌2例，大肠杆菌类2例，流感嗜血杆菌1例，变形杆菌1例，绿脓杆菌1例。3、总结：国外病原体以肺炎链球菌、支原体、金葡菌等多见。,小儿肺炎合并脓胸、脓气胸
4、,1、苏州大学附属儿童医院杨丽君等报道，28例小儿肺炎合并脓胸、脓气胸实验室检查：均进行血培养，其中8例阳性，阳性率28.6%。其中金黄色葡萄球菌4 例，表皮葡萄球菌3 例，溶血性链球菌1例。8 例阳性患儿7 例在血培养前未用抗生素治疗，1 例用过青霉素80万单位。28 例脓培养，11 例阳性，阳性率50%。其中金黄色葡萄球菌8 例，表皮葡萄球菌2 例，溶血性链球菌1例。苏州大学学报 2、北京军区总医院封锦芳等报道，15例小儿脓气胸病原学检查，胸腔脓性液体培养提示：金黄色葡萄球菌9例、表皮葡萄球菌3例、溶血性链球菌3例。临床肺科杂志 3、总结：G+菌为主，以金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌多
5、见。,结合该患儿病情及外院检查结果，考虑病原学为肺炎链球菌，但不能排除结核性胸膜炎。,该患儿支持结核性胸膜炎的证据,2月17号血沉80mm/1H。2月27号复查血沉:40mm/1H。3月3号复查血沉:35mm/1H。2月18号结核杆菌抗体弱阳性。2月27号胸水复查结核杆菌抗体仍弱阳性。2月28号结核抗体五项示LAM阳性。2月20号胸水ADA：364U/L。3月3号胸水ADA:117U/L较前下降。3月5号胸水：潘氏试验:+，李凡他氏试验:阳性。,腺苷脱氨酶(ADA)的意义,国内外有许多文献报道了ADA对结核性胸膜炎有较高的临床诊断意义。ADA诊断结核性胸水的敏感性可达100%,其特异性可达95
6、%。但ADA的检测有其局限性，因为ADA存在于红细胞中，红细胞破坏可以导致ADA增多，而脓性或坏死物质也可以引起ADA的增加，故化脓性胸腔积液、血性胸腔积液、某些白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤均可致胸积液ADA值升高，ADA测定可以出现假阳性。有学者报道，结核性胸水中ADA2是ADA总活性升高的主要成分，平均占ADA总活性88%；而ADA1是非结核性胸水中ADA的主要同工酶，平均占ADA总活性的90%，因此检查ADA2更有意义。胸腔积液中-IFN 的含量60 pg/ml 为临界值，对结核性胸膜炎诊断的敏感性和特异性分别为96.6%和96.9%。,脂阿拉伯甘露糖（LAM）意义,文献报道胸腹腔积液LAM 2IgG 的敏感性为61.7%、特异性为90.0%。非结核性胸腹腔积液LAM 2IgG 阳性,主要出现在癌性胸腹腔积液和肝硬化患者，因此认为检测胸腹腔积液LAM 2IgG 指标有较高的临床应用价值。,该患儿不考虑结核性胸膜炎的证据,结核性胸膜炎诊断金标准是胸腔积液内找到结核菌或结核菌培养阳性，但涂片阳性的可能性很小，培养阳性率10%。但该患儿胸水涂片未找到结核菌，未做结核菌培养，未做ADA亚项及lFN检查，PPD阴性，胸片不支持，未进行结核治疗，临床各项指标（血沉、胸水ADA等）均明显好转，体温降至正常，因此考虑结核性胸膜炎可能性小，但不能完全排除。,
