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1、无创机械通气临床应用,*维持合适的通气（排出CO2）*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*维持血流动力学的稳定,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,无创机械通气定义,不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称体外负压通气（Non-invasive negative pressure ventilation，NINPV）经鼻面罩正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）胸壁震荡膈肌起搏,无创呼吸机的种类,无创正压通气（NIPPV）治疗机理,呼吸肌肉疲劳恢复改善肺顺应性恢复中枢化学感受器敏感度提高病人自主
2、呼吸能力,NIPPV 治疗的临床益处,增大肺泡通气量、降低呼吸功耗、改善自主呼吸、纠正呼吸衰竭改善睡眠质量、提高生活质量维持气道防御功能、保留讲话及吞咽功能避免气管插管及气管切开的并发症避免院内感染的危险性气囊压迫、溃疡、出血等局部直接损伤,NIPPV的基本条件,清醒合作稳定的血流动力学无需气管插管保护误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多排痰不利无影响使用鼻（面）罩的面部创伤能够耐受鼻（面）罩,病人的教育,必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）,无创正压通气的应用范围（
3、早期/慢性呼吸衰竭）,COPD急发型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病,脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSAS，康复等,无创正压通气的禁忌症,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷不合作合并其他器官功能衰竭血流动力学不稳定消化道大出血/穿孔严重脑部疾病等,上气道阻塞近期上腹部手术后误吸可能性高气道分泌物多/排痰障碍面部创伤/术后/畸形,无创正压通气的相对禁忌症,极度紧张严重肥胖气道分泌物多,严重感染严重酸中毒(pH 7.20),通气模式选择,压力持续气道正压(Continnous Positive pressure,CPAP)双水平气道正压(Bi-level Pos
4、itive Airway Pressure,BiPAP)(PSV+PEEP)呼吸转换S、T、S/T,内源性 PEEP,气道阻塞性疾病气流受阻、气体陷闭在肺泡内，肺泡压在整个呼气过程中都保持正压，肺泡压不能象正常人一样恢复到零由于不完全呼气而产生的呼气末肺泡内正压称为内源性 PEEP（auto-PEEP 或 intrinsic PEEP,PEEPi）PEEPi可引起肺部气压伤、增加呼吸功、使患者与呼吸机发生对抗，影响血流动力学,PEEPi产生原因,呼吸道对气流的阻力增加，COPD、哮喘等气流阻塞的患者，由于支气管痉挛、分泌物增多等原因，肺泡气排空受阻，呼气不能充分完成机械通气时，气管插管、通气导
5、管和呼气阀所增加的阻力也可使呼气流速减慢,PEEPi的处理,通过调节呼吸机来纠正 PEEPi设置呼气时间在较长水平，使肺脏能在下一次呼吸之前，回到其静止容量降低呼吸机的呼吸频率或潮气量，增加吸气流速，使吸气时间减少，并能给予患者以较理想的潮气量应用支气管扩张剂减轻呼气气流的阻塞降低呼吸中枢驱动力（即恰当地应用镇静剂）外源性PEEP的应用,外源性PEEP的应用,适当应用 PEEP 可对抗 PEEPi,而不增加呼气末肺容量和对血流动力的影响COPD 合并呼吸衰竭时，可选用 PEEP，一般为 35 cm HO 也可根据所测定的 PEEPi 来决定 PEEP，通常 PEEP 为 70 80的 PEEP
6、i,持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）,CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,CPAP的作用原理,CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用CPAP生理作用等于PEEP,CPAP的应用指征,患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通气综合征（OSAS)，需要维持人工气道准备
7、撤离呼吸机，在撤机的过程中应用 CPAP 改善肺泡稳定性和改善功能残气量,压力支持通气（Pressure SupportVentilation，PSV）,PSV 是指患者在自主呼吸条件下，通过呼吸机释出预定吸气正压的一种通气模式。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力患者应有可靠的呼吸驱动PSV 不需要设定潮气量（V），V是变化的V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的,PSV的优点,PSV 能降低呼吸功和通气有关的氧耗量PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程
8、对 PaCO和酸碱平衡的控制较好PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”,PSV 的缺点,V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，V则下降呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物多的患者使用 PSV 模式时，应加以小心,压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation,PCV）,PCV预先设定呼吸频率，每次呼吸有预设的吸气压力的支持在单一PCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预先设定的频率，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气,PCV的特点,应用PCV 无需设定 V，每次 V是不断变化的，V取决于所设定的吸气压
9、力，呼吸频率，吸气时间，肺部顺应性以及气道和管道的阻力吸气开始是由时间机制所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制，在吸气过程中始终保持这一水平的压力气体流量以减速波释出，PCV 是一种时间切换类型的通气模式，患者不能控制其通气类型,BiPAP,无创通气最常用的模式是双水平呼吸道正压（BiPAP），包括高压（IPAP）及低压（EPAP）两个主要参数高压作用于吸气相，起吸气辅助作用，是影响潮气量大小的主要因素低压就是呼气末正压（PEEP），是影响氧合的重要因素在治疗充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时适当应用PEEP可增加氧合,BiPAP 时机械通气机的典型设置,压力限制型(定压型)
10、通气机设置,模式吸气压力呼气压力后备频率吸氧浓度,自主或辅助/控制模式812 cm H2O45 cm H2O1220 次/min2 4 L/min 通过面罩或通过呼吸机管路给氧，使氧饱和度 90%,容量限制型(定容型)通气机设置,模式VT呼气压力后备频率吸氧浓度,辅助/控制模式10 15 ml/kg4 5 cm H2O1220 次/min25%40%，仔细调节使氧饱和度 90%,S模式自动触发模式,病人无论清醒还是睡眠时都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用此模式呼吸机跟随病人自主呼吸频率并提供适当压力支持病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP,T模式时间控制模式,医生预设呼吸频率和吸
11、气时间不依赖于病人的呼吸动度,S/T模式：触发模式/时间模式,呼吸机跟随病人的自主呼吸预设最小备用呼吸频率呼吸机不增加病人的自主呼吸，病人呼吸频率小于备用呼吸频率时，呼吸机输出额外呼吸频率自主呼吸模式下，病人对自主呼吸以及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,CPAP模式,常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等不需要增加潮气量者呼吸机输出气流的压力恒定,无创正压通气的连接方法,鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器,鼻/面罩选择,鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,鼻罩与鼻面罩比
12、较,鼻罩优点：死腔小（约100ml），发音、进食不受影响，不易发生误吸，胃肠胀气少缺点：张口呼吸时漏气，疗效降低，血气改善较慢鼻面罩优点：漏气少，疗效较好，血气改善快，适用于较重患者缺点：死腔大（250ml），易发生胀气及误吸，发音、咳痰等时要脱开面罩,密切监测指标,生命体征：HR、BP、RR、神志 呼吸系统症状和体征：呼吸困难程度、RR、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等 呼吸机通气参数：Vt、P、f、吸气时间、漏气量等血氧饱和度和动脉血气分析 其它：心电监护、胸部X线等 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,中 断 标 准,1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需
13、气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后神志无改善,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧部分病人不需持续治疗,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用,缺点,1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸,疗效判断,临床 气促、呼吸困难改善、辅助呼吸肌动用减轻和反常呼吸消失、RR减慢、SaO2增加、心率减
14、慢等 动脉血气12小时后有改善,无创呼吸机与病人连接,面罩管道湿化器呼吸机,无创呼吸机与患者的连接方式,1、病人取坐位或卧位 2、选择合适的连接器 3、选择呼吸机 4、配带头带(连接氧气）5、开动和连接呼吸机,无创呼吸机的操作方法,操作顺序,带上面罩，接上呼吸机戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置启动Bi-PAP呼吸机（S或S/T），调吸气压IPAP至812cmH2O，EPAP 24 cmH2O将呼吸机管道接上面罩调系带拉力，使面罩刚不漏气为止,操作顺序,调节各参数至适合患者的病理生理状态呼吸频率、调吸气压、EPAP和吸呼比调节吸氧流量或吸氧浓度（F
15、iO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90%以上,注意连接顺序,切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困难，难以接受,注意事项,避免IPAPEPAP4cmH2O吸气时间占总呼吸周期的30%左右逐步增加IPAP，每次增加13cmH2O，26分钟增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳如需增加EPAP，则需同步增加I
16、PAP，以保持通气压力的稳定初始通气时间宜长，35日后患者病情明显改善，宜逐步缩短通气时间，降低通气压力，直至撤机避免强求患者闭嘴呼吸避免强求患者根据医生的指令呼吸减少漏气,NIPPV的并发症,压迫坏死，尤其鼻周或下颌处由于漏气引起结膜炎气道压力高于25cmH2O时常发生“吞气症”某些病人可使腹压增加而抑制自主呼吸 误吸（最严重的并发症）,常见不良反应与防治,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩漏气：调整罩的位置、局部封堵,常见不良反应与防治,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入糖皮质激素等,
