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1、无创机械通气,无创通气的应用状况-国内,上海北京 山东齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,无创通气的临床应用指征(
2、2)慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,预计通气成功与脱机PCO2减低、PH升高在通气12小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20换插管或气道造瘘时间 平均26小时 最高323小时PaO2通气1小时改善不能预计通气治疗成功PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧,无创人工通气的优点,1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,NIPPV与有创正压
3、通气的比较,无创人工通气的参考指征,无创通气的禁忌症,无创通气的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作,无创通气的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO2 45mmHg PH 7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件:选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,无创通气的应用程序-连接阶段,无呼吸
4、环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接管-常规接管-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管3.单向阀接管:用于PaCO2 较高者.但影响触发，不主张应用！,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机的调整-符号及意义1,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平正压EPAP(Expiratory Positive Ai
5、rway Pressure)呼气气道正压IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压RR(Respiratory Rate)呼吸频率,无创呼吸机的调整-符号及意义2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都
6、触发IPAP及EPAP的压力支持。,S模式：自动触发模式在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,S/T模式：触发模式时间模式,在此模
7、式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,CPAP特点和需设定的指标,特点：只提供恒定的
8、压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20 cmH2O,CPAP模式,在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气 量。,RISE TIME升压时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,呼吸频率的测定,如果医生觉得在睡眠中病人的呼
9、吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调,人机同步是有效治疗的关键,它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响，瑞思迈VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力IPAP，在患者呼气时提供较低压力EPAP。采用Vsync程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的
10、人机同步,3.TiCONTROL 操作简便，易于控制,瑞思迈VPAP II系列双水平无创呼吸机通过特有的TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定IPAP Max最大吸气时间及IPAP Min最小吸气时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的安全转换机制，从而进一步确保人机同步,报 警（Alarms）,1.未连接(Disconnect):off on:秒2.最低分钟通气量（Low min Vent):off on:20L/min3.窒息(Apnea)off on:5-20秒,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSVEPAP:相当于呼气末正压 PEEP
11、,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg,SaO2 90%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O 初设48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O 便可.,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需
12、低的EPAP，3-5cmH2O型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2,无创通气时的氧疗,使用氧混合器面罩给氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25%氧流量 5L/mi n,无创呼吸机的调整-报警设置,未连接(Disconnect):窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.
13、,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定,疗效判定-PaO2,中华结核和呼吸杂志 2002.25(3):130相对禁忌症:PaO2 45mmHg有效指标:PaO2 40mmHg?应以PaO2 50mmHg为有效指标,疗效判定-可能无效的指征,严重的呼吸衰竭肺感染未控制气道分泌物多/排痰困难不合作,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神
14、紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,获得患者的信任,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创
15、通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,总结(一),无创通气的目的:PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,总结(二),无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg,无创正压通气参数的常用参考值,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气
16、量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等,开展NIPPV的参考工作程序,1.合适的监护条件2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）3.选择合适的连接器（罩或接口器等）4.选择呼吸机5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）6.开动和连接呼吸机7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量
17、限制型：10ml/Kg。8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至10-20 cmH2O）或潮气量（至10-15 ml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO290%。10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。11.有指征时加用湿化器。12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）13.需要时反复鼓励和检查病人。14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）,目前需要进一步研究的问题,病例选择的指征；应用的时机和方案；预测成败的指标；通气模式的选用；参数的合理调节；连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。,目前已研制出一些低死腔的，柔软性特别好的或带有安全阀的面罩。从通气模式上，试用一些同步性能好兼有容量保证的模式。按比例辅助通气，压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受到较多学者的重视。正在进一步深入研究其临床应用的效果。然而，无论从研究或临床应用的角度要做好无创通气，操作者必须熟悉呼吸机和罩的连接方法，注意患者的舒适性，让患者 有适应过程。避免漏气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清理气道，保持气道通畅。在开始治疗的4-8小时的治疗过程要有人在床边护理。这样才能提高无创人工通气的效果。,
