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1、浙江大学医学院附属第一医院 ICU蔡洪流,无创正压通气,Noninvasive Positive Pressure VentilationNPPV,无创正压通气,NPPV概述NPPV的优势与不足NPPV适应证、禁忌证及并发症NPPV的实施,机械通气,正压通气负压通气,机械通气,机械通气,有创机械通气无创机械通气正压通气负压通气高频通气,无创正压通气,定义 采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。,International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:Noninvasive Positive Pressure
2、Ventilation in Acute Respiratory Failure Organized Jointly by the American Thoracic Society,the European Respiratory Society,the European Society of Intensive Care Medicine,and the Socit de Ranimation de Langue Franaise,and approved by the ATS Board of Directors,December 2000,Am.J.Respir.Crit.Care M
3、ed.2001;163:283-291,NPPV,NPPV,NPPV was defined as any form of ventilatory support applied without the use of an endotracheal tube,and was considered to include continuous positive airway pressure(CPAP),with or without inspiratory pressure support;volume-and pressure-cycled systems,propotional assist
4、 ventilation(PAV),and adjuncts such as the use of helium-oxygen(heliox)gas mixture.,Am.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-291,NPPV,正压通气的主要目的,改善氧合和肺泡通气降低呼吸作功，缓解呼吸困难,适当选择适应证，上述目标通过NPPV同样可以达到，而且NPPV可以有效避免与气管插管/气管切开相关的并发症。,NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是,NPPV是非常有效的机械通气手段，它与传统的有创机械通气不是相互替代，而是相互补充,
5、NPPV的优点（1）,病人痛苦小，易接受,NPPV的优点（2）,减少气管插管/气管切开相关并发症上呼吸道正常屏障功能的破坏上呼吸道损伤院内感染（VAP）,NPPV的优点（3）,镇静剂用量减少保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。增加自主吸气努力，促进静脉回流保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。,NPPV的优点（4）,保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰,NPPV的优点（5）,允许讲话及吞咽,NPPV的优点（6）,使用方便、灵活,NPPV的不足,需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切 开，通气效果
6、不十分确切NPPV相关并发症,NPPV与有创正压通气的比较,NPPV的适应证,急性呼吸功能衰竭慢性呼吸功能衰竭,Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,Acute applications of NPPV,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,Acute applications of NPPV,Type of Evidence Strong(multiple controlled trials)Less strong(sin
7、gle controlled trial or multiple case series)Weak(few case series or case reports),Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型强（多个对照研究）次强（单个对照研究或多个病例系列）弱（病例系列或病例报告）,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：强COPD急性加重,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,COPD急性加重时NPPV应用指征中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻中度酸中
8、毒（PH7.307.35）和高碳酸血症（PaCO24560mmHg)RR25次/分,COPD国际防治指南,BTS GUIDELINENon-invasive ventilation in acute respiratory failureBritish Thoracic Society Standards of Care Committee,Thorax.2002 Mar;57(3):192-211,NIV has been shown to be an effective treatment for acute hypercapnic respiratory failure(AHRF),pa
9、rticularly in chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Facilities for NIV should be available 24 hours per day in all hospitals likely to admit such patients.A,Thorax.2002 Mar;57(3):192-211,NIV should be considered in patients with an acute exacerbation of COPD in whom a respiratory acidosis(pH 4
10、5 nmol/l)persists despite maximum medical treatment on controlled oxygen therapy.A,Thorax.2002 Mar;57(3):192-211,Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation?A systematic review of the literature,Ann Intern Med
11、.2003 Jun 3;138(11):861-70,DATA SOURCES:MEDLINE(1966 to 2002)EMBASE(1990 to 2002).,Ann Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,Additional data sources included Cochrane Librarypersonal filesabstract proceedingsreference lists of selected articlesexpert contact,Ann Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,A
12、nn Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,结果显示COPD急性发作患者在标准治疗基础上加用NPPV：气管插管风险下降28%，95%可信区间1540%住院时间下降4.57天，95%可信区间2.306.83天住院死亡率下降10%，95%可信区间515%,Ann Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,severe COPD exacerbationsBaseline PH7.30 orAn in-hospital mortality rate of greater than 10%in the control group,分组
13、结果显示COPD严重急性发作患者在标准治疗基础上加用NPPV：气管插管风险下降34%，95%可信区间2246%住院时间下降5.59天，95%可信区间3.667.52天住院死亡率下降12%，95%可信区间618%,Ann Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,分组结果显示COPD非严重急性发作患者在标准治疗基础上加用NPPV：气管插管风险下降0%，95%可信区间1111%住院时间下降0.82天，95%可信区间0.121.77天住院死亡率下降2%，95%可信区间812%,Ann Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,CONCL
14、USIONS:Patients with severe exacerbations of COPD benefit from the addition of NPPV to standard therapy.However,NPPV has not been shown to benefit hospitalized patients with milder COPD exacerbations.,Ann Intern Med.2003 Jun 3;138(11):861-70,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：强急性心原性肺水肿,Chest.2003 Aug;124(2):699-713
15、,NPPV在急性呼衰中的应用,Pending further studies,the most sensible recommendation is to use CPAP(10 cm H2O)initially and to consider switching to NPPV if the patient is found to have substantial hypercapnia or unrelenting dyspnea.,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,This recommendation is in line with
16、 the conclusion of a meta-analysis that found insufficient evidence to support the use of NPPV in preference to CPAP to treat patients with acute pulmonary edema.,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,Continuous positive airway pressure(CPAP)has been shown to be effective in patients with cardiogenic pulmon
17、ary oedema who remain hypoxic despite maximal medical treatment.NIV should be reserved for patients in whom CPAP is unsuccessful.B,Thorax.2002 Mar;57(3):192-211,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：强免疫抑制病人,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,Thus,the avoidance of intubation in this patient population is a des
18、irable outcome,and the use of NPPV is,therefore,justifiable in selected patients with immunocompromised states.,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,It is important to note,however,that the authors of these studies stress the importance of early initiation of therapy before progression to sev
19、ere compromise.,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：强帮助COPD病人撤机,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure,Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD004127,随机对照研究：Cochrane Central Register of Co
20、ntrolled Trials(The Cochrane Library,issue 2,2003)MEDLINE(January 1966 to July 2003)EMBASE(January 1980 to July 2003),Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD004127,入选5个研究，包括171名患者。以COPD患者为主 NPPV strategy IPPV strategy,Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD004127,NPPV组较IPPV组降低死亡率RR 0.41,95%CI 0.22 to
21、0.76降低VAP发生率 RR 0.28,95%CI 0.09 to 0.85,Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD004127,NPPV组较IPPV组缩短住ICU时间-6.88 days,95%CI-12.60 to-1.15缩短住院时间-7.33 days,95%CI-14.05 to-0.61,Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD004127,NPPV组较IPPV组缩短总机械通气时间-7.33 days,95%CI-11.45 to-3.22缩短气管插管时间-6.79 days,95%CI-11.70 to-
22、1.87,Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD004127,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：次强哮喘,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：次强囊性纤维化,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：次强术后呼吸衰竭,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：次强避免拔管失败,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,Noninvasive positive-pr
23、essure ventilation for respiratory failure after extubation,N Engl J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,8个国家:阿根廷、巴西、哥伦比亚、沙特阿拉伯、西班牙、美国、委内瑞拉等37个医疗中心,N Engl J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,上机48小时以上，选择性拔管后48小时内发生呼吸衰竭的221名患者随机分为经面罩NPPV组（n=114）常规内科治疗组（n=107）,N Engl J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,N Engl
24、J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,N Engl J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,再插管比例经面罩NPPV组 55/114（48%）常规内科治疗组 51/107（48%）relative risk 0.9995%可信区间 0.751.30,N Engl J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,ICU死亡率经面罩NPPV组 28/114（25%）常规内科治疗组 15/107（14%）relative risk 1.7895%可信区间1.033.20；P=0.048,N Engl J Med.2004
25、Jun 10;350(24):2452-60,CONCLUSIONS:Noninvasive positive-pressure ventilation does not prevent the need for reintubation or reduce mortality in unselected patients who have respiratory failure after extubation,N Engl J Med.2004 Jun 10;350(24):2452-60,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：次强DNI（Do-Not-Intubate）患者,Chest.
26、2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：弱上呼吸道堵塞,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：弱ARDS,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome:an evidence-based review,Crit Care Med.2004 Nov;32(11 Suppl):S548-53,
27、Role of noninvasive positive-pressure ventilation in acute lung injury/ARDS is undefined,Crit Care Med.2004 Nov;32(11 Suppl):S548-53,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：弱外伤,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：弱阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖性低通气,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,SARS（Severe Acute Respiratory Syn
28、drome）,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：强COPD急性加重急性心原性肺水肿免疫抑制病人帮助COPD病人撤机,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：次强哮喘囊性纤维化术后呼吸衰竭避免拔管失败DNI（Do-Not-Intubate）患者,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼衰中的应用,证据类型：弱上呼吸道堵塞ARDS外伤阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖性低通气,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,NPPV在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征（1）,急性呼吸窘迫的症状和体征中
29、重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重 和RR24次/分，使用辅助呼吸肌，出现矛盾呼吸,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,气体交换异常PaCO245mmHg，PH7.35 或PaO2/FiO2 200无NPPV禁忌证,NPPV在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征（2）,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,NPPV治疗成功的急性呼吸衰竭患者的临床特点（1）,年龄较小病情较轻（APACHE评分低）能配合治疗，神志较好自主呼吸能与呼吸机配合面罩漏气少，牙齿完整,M
30、ehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,不十分严重的CO2潴留（PaCO2 4592mmHg）不十分严重的酸中毒（PH 7.107.35）通气后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率改善,NPPV治疗成功的急性呼吸衰竭患者的临床特点（2）,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,NPPV在慢性呼吸功能衰竭的适应证,胸廓限制性疾病神经肌肉疾病慢性阻塞性肺部疾病夜间低通气综合征,Chest.1999;116:521-534,A meta-analysis of noctu
31、rnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable COPD,Chest.2003 Jul;124(1):337-43,Conclusions:This meta-analysis of 3 months of NIPPV in patients with stable COPD showed that ventilatory support did not improve lung function,gas exchange,or sleep efficiency.,Chest.2003 Jul;124
32、(1):337-43,The high upper limit of the confidence interval for the 6MWD suggested that some people do improve their walking distance.The small overall sample size precluded a clear clinical direction regarding the effects of NIPPV in patients with COPD.,Chest.2003 Jul;124(1):337-43,缓慢进展的呼吸衰竭上呼吸道功能完整
33、气道分泌物少清醒合作病人,慢性呼衰使用NPPV的入选标准,NPPV的禁忌症,绝对禁忌症相对禁忌症,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV的绝对禁忌症（1）,合并其它脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）面部创伤/术后/畸形不合作,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV的绝对禁忌症（2）,NPPV的相对禁忌证（1）,气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症(PaO245mmHg)/严重酸中毒(pH7.
34、20),中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV的相对禁忌证（2）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）严重肥胖上气道机械性阻塞,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure,Chest.2005 Mar;127(3):952-60,RESULTS:A total of 76 coma patients(80%)responded to NPPV t
35、herapy,and 605 patients with GCS scores 8 responded to therapy(70%;p=0.04).A total of 25 coma patients died in the hospital(26.3%),and 287 noncoma patients died in the hospital(33.2%;p=0.17).,Chest.2005 Mar;127(3):952-60,The variables related to the success of NPPV therapy were GCS score 1 h postthe
36、rapy(odds ratio OR,2.32;95%confidence interval CI,1.53 to 3.53)and higher levels of multiorgan dysfunction,as measured by the maximum sequential organ failure assessment index score reached during NPPV therapy(OR,0.72;95%CI,0.55 to 0.92).,Chest.2005 Mar;127(3):952-60,CONCLUSIONS:We concluded that se
37、lected patients with hypercapnic coma secondary to ARF can be treated as successfully with NPPV as awake patients with ARF,Chest.2005 Mar;127(3):952-60,NPPV的并发症,面/鼻罩相关并发症正压通气相关并发症,面/鼻罩相关并发症（1）,面/鼻罩周围漏气,局部压迫皮肤损伤,面/鼻罩相关并发症（2）,吞气症，引起胃肠胀气并可引起呕吐、误吸排痰障碍鼻腔、口咽部、眼部干燥刺激,面/鼻罩相关并发症（3）,面/鼻罩相关并发症（4）,恐惧（幽闭恐怖症）睡眠性上
38、呼吸道阻塞,正压通气相关并发症,通气机所致肺损伤（VILI）肺泡外气体系统性气体栓塞弥漫性肺水肿氧中毒静脉回流障碍、影响心输出量,病人选择,选择需要通气支持的病人（排除可以单独采用常规治疗的病人）排除不适合 NPPV治疗和需立即气管插管的病人病人具有上呼吸道防御功能是重要条件之一,NPPV临床应用策略,有效,积极的常规治疗,NPPV,有创正压通气,常规撤机,NPPV辅助撤机,继续使用,无效,12h后如无改善（PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240mmHg）,NPPV疗效评价（1）,气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢SaO2增加心率减慢,Mehta S.Am J
39、Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,NPPV疗效评价（2）,初始治疗有效12h后临床情况改善血气分析PaCO2下降16%pH 7.30PaO240mmHg,Am.J.Respir.Crit.Care Med.2001;163:283-291,NPPV不易成功的因素（1）,严重的呼吸衰竭严重的肺炎气道分泌物多排痰能力差,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV不易成功的因素（2）,患者不合作严重酸血症（pH7.20）急性生理学慢性健康（APACHE）评分15治疗12 h后效果不明显,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):1
40、30-134,NPPV临床应用策略,无创-有创-无创序贯治疗,NPPV通气机的选择,ICU通气机NPPV专用通气机,氧浓度精确可调吸气管和呼气管分开，减少管路死腔，减少 CO2重吸收吸气流速加速快监测报警功能完善,ICU通气机用于NPPV的优点,体积小，重量轻，操作简单，价格便宜不需高压空气，可用低压供氧,NPPV专用通气机的优点(1),NPPV专用通气机的优点(2),识别并精确补偿可能存在的漏气维持触发灵敏度，保持理想的同步状态 在有大量漏气的情况下保持预设压力,NPPV专用通气机的优点(3),特殊设计的智能灵敏度控制系统,BiPAP通气机主要模式,S同步S/T同步/时间T时间控制,BiPA
41、P（Bi-level Positive Airway Pressure）,IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）与PS类似EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与CPAP类似,IPAP的作用,降低吸气作功增大潮气量,EPAP的作用（1）,减少肺内分流，改善通气/血流比增加功能残气量改善顽固性低氧,EPAP的作用（2）,对抗 AutoPEEP,EPAP的作用（）,改善肺顺应性降低气道阻力保护肺组织,BiPAP的设置,改善氧合降低PaCO2,降低 PaCO2的措施,BiPAP的设置,降低 PaCO2的措施降低
42、 PaCO2产量增加 Vt，减少Vd增加 RR,BiPAP的设置,BiPAP的设置,增加潮气量的措施IPAPEPAP顺应性气道阻力患者吸气努力,BiPAP的设置,IPAP初始设置为48cmH2OEPAP初始设置为23cmH2O潮气量主要取决于 IPAPEPAP增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合,NPPV常用的通气参数的参考值,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,BiPAP与PSV+CPAP的区别,BiPAP IPAP 10cmH2OEPAP 5cmH2O,PSV+CPAP PS 10cmH2OCPAP 5cmH2O,面/鼻罩的选择,中华结核和呼吸杂志.2002,25
43、(3):130-134,面/鼻罩的选择,取决于病人的舒适程度,合适的工作/监护条件掌握适应证和禁忌证患者的教育摆好体位,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV基本操作程序（1）,选择和试配带合适的连接器,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV基本操作程序（2）,选择通气机开动通气机、参数的初始化和连接患者逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV基本操作程序（3）,严密的监护（漏气、咳痰等）疗效判断决定治疗的时间和疗程防治并发症和不良反应辅助治疗（湿化、排痰等）,中华结核和
44、呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV基本操作程序（4）,NPPV监测（1）,一般生命体征监测一般状态神志,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV监测（2）,呼吸系统症状和体征呼吸困难的程度呼吸频率胸腹活动度辅助呼吸肌活动呼吸音人机同步性,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV监测（3）,循环指标心率血压,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV监测（4）,呼吸机通气参数潮气量压力频率吸气时间漏气量,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV监测（5）,血氧饱和度和动脉血
45、气分析SpO2pHPaCO2PaO2氧合指数,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV监测（6）,不良反应呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥,鼻梁皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,NPPV监测（7）,其它心电监护胸部X线,中华结核和呼吸杂志.2002,25(3):130-134,总结（1）,NPPV可用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭NPPV不能完全代替有创通气NPPV与有创通气各有优劣,有创正压通气,无创正压通气,总结（2）,NPPV的短期临床效果/目标缓解症状减少呼吸做功改善或稳定气体交换使
46、患者舒服,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,总结（3）,NPPV的短期临床效果/目标人-机同步降低风险避免插管,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,总结（4）,NPPV的长期临床效果/目标改善睡眠时间和质量改善生活质量增强脏器功能延长寿命,Mehta S.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77,总结（5）,NPPV的成功取决于医护人员设备患者,NPPV,急诊科,康复治疗,普通病房,ICU,外科麻醉,家庭社区,The Thinker.(A.Rodin),NPPV,谢谢大家 欢迎指教,
