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1、无创机械通气临床应用（张媛）,黄石市中心医院,机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,机械通气,机械通气,无创,有创,呼吸衰竭,呼吸骤停,手术麻醉,定 义,无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。,历 史,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel)提出设想 密封箱1928年 德林克（Drinke
2、r)第一台有临床价值的电动铁肺1935年 贝拉克(Barach)面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s 鼻(面)罩正压通气1989年 BiPAP呼吸机1980s 负压通气重新崛起,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气,经鼻(面)罩正压机械通气,技 术 基 础,1、呼吸机触发和工作性能 容量/压力触发 流量触发 流量补偿功能,2、鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法,3、
3、呼吸机工作模式 持续气道正压(Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持(Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)比例辅助通气(Proportional Assist Ventilation,PAV),PEEP的生理作用,PEEP与肺,肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡
4、的萎陷肺容量 增加FRC 肺泡复张 可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区 肺泡需高水平PEEP肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变,PEEP与心脏,减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负 相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基 础疾病),PEEP与V/Q,减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变 PaO2肺泡复张，改善V/Q，PaO2,PEEP与PEEPi,肺泡,肺泡内压(PEEPi),肺泡内压(PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机
5、肺损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 减少脑血流灌注改善肺顺应性 需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物,PEEP益处与害处之间的平衡,CPAP,有PEEP的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。,无创正压通气的应用,适应证与禁忌证,适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定,通气模式选择,压力：CPAP BiPAP(PSV+PE
6、EP)呼吸转换：T S S/T,鼻/面罩选择,鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时,压力设置,根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿25cmH2O（上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）EPAP 5 2cmH2O最舒适,CO2排泄,有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症,监 护,面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 60分钟后配合良好可不需始终床旁监护,中
7、 断 标 准,1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善,疗效的预估,高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗12h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气
8、流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用,缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸,常 见 疾 病 应 用,睡眠呼吸暂停综合症（SAS）,CPAP 812cmH2O多导睡眠仪监测下设定工作压力少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。,COPD,克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi 稳定期 2.4 1.6cmH2O 急性期6.5 2.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗,CPAP 以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸
9、气功，改善通气V/Q短时间(15min)无明显作用，24小时后逐步改善。部分病人 ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸气动力更有效，PCO2下降快EPAP0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度 有效 避免插管80%改善血气95%存活90%,压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O，50%反应差、需插管,可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然导致插管可进行家庭治疗首选呼吸支持方法,哮喘持续状态,小气道
10、阻塞 大气道阻塞PEEPi 919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出,CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响,CPAP压力 6 2cmH2O 初期症状好转，血气无明显改善,BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物,低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速对致命性恶化无大宗成功报道,心源性肺水肿,肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少,CPAP,BiPAP,1、减轻、抵消胸腔负压,促进肺静脉回流
11、(前负荷),减小左室跨壁压(后负荷),增加CO,2、增加肺顺应性,PaO2,减低呼吸功，O2耗,3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降,4、静脉回流减少,CPAP 812cmH2O迅速改善各项指标 30min R PaCO2 pH HR PaO2/FiO2CPAP无效可改BiPAPEPAP 5cmH2O IPAP 20cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合,ARDS,少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用,创 伤,可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管颅底骨折禁用,肺 不 张,通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP 10 3cmH2O,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效,
