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1、诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,乐山市人民医院外一科 王健,腹腔镜外科的发展历史,1901年德国的Kelling用膀胱镜观察狗腹腔 1910 jacobaeus将该技术运用于腹水病人 1911 bertram bern-heim 首例腹腔镜探查手术 1920 orndoff 首次报道应用腹腔镜诊断的大宗病历 由于这些前辈们的创造性工作，腹腔镜检查逐渐演化成腹、盆腔疾病诊 断的重要工具 1987年法国的Mouret腹腔镜下切除胆囊1991年2月，云南曲靖医院荀祖武2001年中国工程科技论坛把“外科微创化”作为21世纪外科的主流。,腹腔镜技术的优势,清晰直观、放大、多角度微创（与内镜结合）诊断
2、与治疗相结合,在普通外科中的应用,腹腔疾病的传统诊断方法,视触叩听，X光，超声，CT,磁共振、内镜，腹腔灌洗剖腹探查腹腔镜探查降低阴性探查率,评估腹部的不同的诊断方法,方法 优点 缺点,CT,无创 损伤定位 最好用于实质器官损伤 最好用于腹膜后器官损伤,昂贵 需要熟练技术 费时,超声,无创 易于操作 迅速 便携,许多肠损伤误诊 敏感性比 CT差 很长的学习曲线 损伤不能定位 肥胖病人可信度差,诊断性腹腔镜,精确损伤定位 证实活动性出血 确定出血的来源 最好用于膈肌损伤 能用于治疗 减少非治疗性开腹手术（25%）,有创 费时 许多腹膜后损伤误诊 许多需要麻 气栓 如有膈肌损伤出血张力性气 胸难以
3、确定出血量,诊断性腹腔镜检查的适应症,1.急性右下腹痛2.慢性腹 盆腔痛3.不育症4.腹部包块评估5.肝脏疾病 6.肝肿瘤 7.腹水 8.肿瘤分期9.治疗后二次探查评估,腹腔镜检查的禁忌证,绝对禁忌证 相对禁忌证,明确的膈疝 机械或麻痹性肠梗阻血液动力血不稳定 未纠正的凝血机制障碍 弥漫性腹膜炎 严重心肺疾病 大食管裂孔疝 不可复性腹外疝 腹壁感染,中转开腹的指征,1.腹腔镜不能控制/修复的并发症 a大量出血 b复杂肠切开术 c膀胱切开术 d输尿管损伤 e其他难以评估的器官损伤2.视野不良 a血染视野 b解剖细节不清晰 c牵拉问题 d显露困难3.器械使用问题 a肥胖病人现有鞘管，器械长度太短
4、b器械角度问题,中转开腹不是手术失败，而是正确的外科判定！,诊断性腹腔镜检查的并发症,现代腹腔镜外科学,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,（一）.急性右下腹痛,右下腹痛的情况尤其适用通过腹腔镜鉴别诊断和治疗。,病因：,1.急性阑尾炎2.盆腔炎性疾病3.卵巢囊肿破裂4.附件扭转.,10种以上,“右下腹痛患者”的剖腹探查,加阑尾视频,aa,对“急性右下腹痛”病人探查后的最后诊断,（二）慢性腹、盆腔痛,对消化科和妇科的许多病人最终难以确定是否为器质性病变，然而，当所有的非侵袭性检查都难以确定病灶时，诊断性腹腔镜检查是排除器质性疾病的最后手段。Wood和Cuschieri做的前瞻性研究表时，30%的
5、难解释性腹部疼痛患者存有明显病变，包括未估计到的恶性肿瘤。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,三、肝脏疾病,诊断性腹腔镜检查联合腹腔镜活检适合于诸如小肝脏，大量腹水的肝硬化患者，因为常规活检难以确诊或者是不适宜的。由于晚期肝病病人活检后更易出血，腔镜下可用电凝及其他止血法直接在活检部位止血。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,四、肝脏肿瘤,腹腔镜检查可以改善对原发性还是继发性肝脏恶性肿瘤的评估，由于80%90%的病灶位于肝脏表面，腹腔镜可以观察到2/3的肝表面积。当怀疑肝占位而经皮肝盲穿活检为阴性时，腹腔镜检查能显示其他方法难以发现的小卫星结节（小于2cm）。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中
6、的应用,五、腹水,当腹水的病因难以找到，尤其是继发于结核或肿瘤性腹水，腹腔镜检查非常有效。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,六、不育症,标准的不育检查已包括诊断性腹腔镜检查。伞部、输卵管、子宫和卵巢都可以评估，瘢痕和其他发育异常增加不孕不育的可能得到证实。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,七、肿瘤分期,腹腔镜检查有助于多种恶性肿瘤分期，如淋巴瘤、胰腺癌、胃癌、食道癌。,腹腔镜肿瘤分期的置孔,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,胰腺癌腹腔镜分期结果,现代腹腔镜外科学,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,胃癌腹腔镜分期结果分类,现代腹腔镜外科学,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,八、治疗
7、后二次探查,利用腹腔镜检查探查放、化疗后的隐匿性疾病。对这些情况了解的增加，会促使临床医生改进治疗方案，消除残留病灶。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,九、可触及性包块,用非侵袭性和半非侵袭性检查（B超、CT、MRI、内窥镜）不能充分阐明包块的性质时，通过诊断性腹腔镜观察和活检可迅速确诊。不但有组织学诊断而且可明确包块的真正生长范围，包括所涉及的周围组织结构。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,十、其他,其他适应证包括不明原因的发热，怀疑腹部病变的急症，原因不明的胃肠道出血，异物及创伤或肠系膜缺血切除/重建后二次探查,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用
8、,患者女，61岁。,右上腹及胁肋部阵发性刺痛10+年，复发加重6+天,X线示：,右上腹环状密影，游离避孕环？,体腔异物的探查及取出,恶性肿瘤的腹腔镜诊断,腹腔镜技术的优势正越来越多的应用到其他良、恶性疾病诊治。微创性技术用于癌症的治疗初期仅局限于根治术前的分期和探查。20世纪70年代，有研究资料表明腹腔镜可用于隐匿性转移灶的诊断，以避免剖腹手术。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,（四）肠道疾病的诊断性腹腔镜检查,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,1.大肠癌的腹腔镜诊断,腹腔镜可检测出很大比例的CT不能检测出的转移性病灶,患者，男，36岁大便习惯改变2月，粘液血便10天。肠镜示：结肠新生物
9、（癌？）,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,2.肝胆恶性肿瘤,腹腔镜能纠正多达1/3被认为是原发性肝肿瘤的患者的错误诊断，其实其原发灶在肝外。腹腔镜诊断技术可对少部分腹膜转移做出判断。腹腔镜能够获得不能切除的证据，如意想不到的肝硬化或双叶病变，使几乎10%的患者避免进一步的检查或剖腹探查。,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,四、创伤病人的腹腔镜应用,诊断性腹腔镜的发现使一大组的刀刃伤、枪弹伤和钝器伤的病人，避免了阴性剖腹探查。大样本多中心回顾性分析报告，在穿透伤使用腹腔镜，根据腹腔镜的发现，有54.3%避免开腹探查.,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,尽管诊断性腹腔,腹腔镜下探查,刀刺伤
10、处,钛夹止血,活动性出血,刀刺伤行腹腔镜探查术,五、床旁腹腔镜,诊断性腹腔镜提供了有效的、直接观察腹腔的方法，特别是对非常衰弱而外科医师希望避免阴性开腹探查的病人。或医生希望取得最准确的诊断而病人的并发症最少的情况。,腹腔镜在急、门诊、ICU中的运用（麻醉）,诊断性腹腔镜技术在腹部疾病中的应用,我科近四年开展情况,腹腔结核18例,肠粘连10例,非何杰金氏病2例,晚期胃癌、结肠癌各12例,小肠平滑肌肉瘤5例、腹茧症1例,结 果,诊断 治疗方法 腹腔结核 内科抗结核治疗 腹腔粘连 腹腔镜下行粘连松解术小肠平滑肌肉瘤 中转开腹手术 腹茧症 转开腹手术 非何杰金氏病 内科化疗 晚期胃肠癌 化疗或延期姑息性手术,腹茧症,肿瘤腹腔网膜广泛转移,结 语,外科医生正对腹腔镜技术充满新的热情。我们应当不断扩大诊断性腹腔镜检查的应用范围。诊断性腹腔镜检查具有风险小、恢复快的优点，并且对于其他检查方法无法确诊的病变能得到准确的诊断。进行彻底的腹腔镜检查即使没有发现病变，对急性腹痛的病人进行腹腔镜检查的决策也是有益的。,谢谢！,
