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1、早产儿视网膜病变筛查,广州市儿童医院眼科项道满,概况,1942年Terry首先描述了5例严重至盲ROP新生儿。之后的三年他收集了100个这样的病例。根据Terry的病理描述ROP被认为是晶体后纤维增生征（retrolental fibroplasias)以后有一些零星的报道10年后RLF的发病率增高。1949年美国学龄前盲童30%是RLF。,从RLF到ROP,Retrolental fibrosis 1944年根据Terry 等人的病理结果而提出，并在文献中引用。当间接检眼镜发明后，人们注意到了以前没有看到的视网膜周边的急性的增殖病变，而不是仅局限于晶体后增生。1951年Retinopathy
2、 of prematurity被提出。但以后的10年中并没被广泛应用。只在ROP的早期描述视网膜周边病灶时用到ROP的概念。,ROP的现状,ROP 已广泛被用来描述从早期到晚期ROP的整个过程。RLF仍然被广泛使用，但只被大多数人用来表示ROP的后期的瘢痕增殖期。,ROP的发病,发病机理正常视网膜血管在妊娠16周开始发育中胚层的轴细胞将发育为视网膜血管中胚层从视神经向周边生长妊娠8月时可到达鼻侧锯齿缘1-2月后达到颞侧锯齿缘早产儿ROP的发生就发生在这一敏感期,异常血管、纤维增生、玻璃体视网膜牵引、虹膜红变、,发病机理,RLF一直被人认为是一种发育性眼病1951年 Campbell首先报道高浓
3、度的氧与RLF的发病有关不久全世界都开始注意氧和RLF的关系并得到证实。随后随机的、多中心的研究和动物实验证明RLF与旧概念中给氧疗法治疗有直接的关系。,发病机制,ROP很少发生在2000克以上的新生儿1500克以下的新生儿是ROP 的高危儿1250克以下、妊娠低 于28周更易受累ROP与一些疾病共发呼吸困难综合征、透明膜变、肺气肿、肺炎败血症、贫血、多胎、颅内出血,发病机理,早年已证明ROP与用氧有关，并发现在动脉氧分压达80%或以上时，两者密切相关（小昊天持续吸氧11天）但一些潜在的因素是否有关还不清楚高碳酸血症，低氧血症，酸血症前列腺素水平胎儿型血红蛋白水平认真的皮肤护理,发病机理,有些
4、人认为新生儿护理箱中的光线也在ROP中起重要作用。光线影响视网膜代谢的改变光的毒性对视网膜细胞水平的损伤自由基但有人认为光线无作用。氧的浓度,发病机理,新生血管生长因子理论VEGF 的产生Vascular endothelial growth factor正常细胞可以分泌ICAM-1的抑制作用Intercellular adhesion molecule-1正常细胞可以分泌抑制因子,发病率,40年代30%的盲童是RLF50年代后RLF的发病率大大下降，大多数认为小于40%的给氧是安全的。70年代以前美国有1300个RLF儿童，其中450-500个是盲童。60-70年代早产儿温箱不主张使用氧气，
5、使RLF的发病率有所增加。,ROP的发病率,1960-1970年由于间接间眼镜发现了眼底周边的病变，发病率大大提高。1250克的新生儿发病率为 65.8%低于1000克的新生儿发病率为81.6%发展成晶体后纤维增生和盲童约5%美国每年大约有500个这样的儿童,中国,我国每年早产儿视网膜病变者约510万人，在广州每年我都要见到不少这样的孩子而且基本上都是晚期。,病理生理,视网膜血管在妊娠第4月出现，来自间充质细胞。这些间充质细胞代表视网膜的生长方向，在视网膜内层由视盘向视网膜周边生长。7-8个月到达鼻侧，9个月或刚出生到达颞侧。颞侧比鼻侧距离长，颞侧血管化较晚，易受累。,病理生理理论,明显的动脉
6、氧分压的增高激动了未成熟视网膜血管的收缩。如果视网膜血管持续收缩会使血管关闭或永久性的闭塞。一旦动脉氧分压恢复到正常空气氧分压时，内皮细胞开始从闭塞血管末端的残留的组织中增生。所以停止吸氧时易发生ROP。广泛的视网膜血管增生导致出血，纤维增殖。,生化理论,动脉氧分压的增高导致视网膜血管的先驱细胞梭细胞的氧化紊乱。细胞内部的化学变化使正常的血管基因中断、形成不连续。这种片段即是分泌和合成新生血管的因子启动子。内皮细胞开始从闭塞血管末端的残留的组织中增生如果启动子灭活调控失败将导致增殖,明显血管增殖病理检查 扇型血管蔓萦光照影,临床描述,分区病变范围距视盘的距离、前后距离分级病变程度外观、形态时钟
7、部位PLUS病异常血液循环的建立后极部动脉、静脉迂曲扩张,分区,表示病变的范围I区后极部30度范围，通过黄斑画圆II区以鼻侧画圆的范围III 区II区以外的颞侧区域分区标准,图:分区,分级,1级有血管区和无血管区有平坦的分界线2极有隆起的分界线脊3级 有明显的血管、纤维增殖4级视网膜脱离5级漏斗样视网膜脱离,1级:有血管区和无血管区有平坦的分界线,2极有隆起的分界线脊,3级:有明显的血管、纤维增殖,PLUS病异常血液循环的建立,后极部动脉、静脉迂曲扩张,ROP治疗的现代概念,III区的ROP 很少治疗1期和2期大部分病人自然消失，但要定期复查。对于I区和II区的病人，密切随访。发现进展立即激光
8、治疗。3期的病人激光治疗,ROP激光后消退指征,后极部PLUS病消失嵴变薄、断开血管跨过嵴进入无血管区嵴消失血管进入周边区达到锯齿缘,ROP治疗的现代概念,I区的ROP 预后差，4期5期 的病人巩膜环扎玻璃体切割,ROP危险因素,早产儿、特别是妊娠小于36周出生体重小于1500克、特别是小于1250克有吸氧病史早产的双生子,体征,主要体征周边血管异常,次要体征,静脉扩张、动脉迂曲、瞳孔难扩、虹膜血管双眼发病、视网膜外层增生玻璃体出血视网膜脱离白瞳体征,其他体征,低视力近视眼斜视格子样变性视网膜脱离,检查,1250克新生儿、4-6周检查2.5%Phenylephrine0.5-1%Tropica
9、mide2.5Homatropine其他低体重儿6-10周检查,早产儿视网膜病变的危害,（4.5%）早产儿视网膜病变患者，发生瘢痕增生，视网膜血管保持不正常生长状态，并形成大量的瘢痕组织，导致视网膜脱离。,早产儿视网膜病变的筛查,我国在卫生部发出通知以前，现行的体制没有能力对早产儿进行特殊的重视，没有跟踪检查，发现时已经处于晚期，治疗失去意义，而且最终多数致盲。而在发达国家，及早进行预防性治疗，大大降低了发病率，挽救了许多早产儿的视力。提高了人群的生存质量。,近年来，美、日等国对该病早期用激光治疗、晚期用玻璃体切割手术方法治疗，手术成功率（视网膜解剖复位率）仅在40至50之间，我国在此领域仅是
10、刚刚起步。,具体做法-筛查标准：,胎龄小于38周，体重小于2000克（到32周时检查）吸氧、输血、窒息检查时间：胎龄 体重 首次检查 复查大于32周 15002000G 出生后4周 1次/周大于28周 20001500 出生后2周 1次/周小于28周 小于700 出生后1周,卫生部对“早产儿视网膜病变”的通知,2004年4月，卫生部曾为此专门制定早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南，要求全国各级医院开展这一项目，,卫生部的筛查标准,1.对出生体重2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；2.对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；3.首次检查应在生后46周
11、或矫正胎龄32周开始。检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。,治疗原则,1.对3区的1期、2期病变定期随诊；2.对阈值前病变（1区的任何病变，2区的2期，3期，3期）密切观察病情；3.对阈值病变（1区和2区的3期病变连续达5个钟点，或累积达8个钟点）行间接眼底镜下光凝或冷凝治疗；4.对4期和5期病变可以进行手术治疗。,卫生部对“早产儿视网膜病变”的通知,组织对医务人员进行早产儿抢救治疗用氧和视网膜病变的预防、诊断、治疗方面的培训，重点加强对产科、儿科和眼科专业医务人员的培训，使其能够正确应用早产儿抢救措施，早期识别早产儿视网膜病变，降低致盲率。,卫生部要求,卫生行政部门要加强对医疗机构执行指南有关情况的指导和监督，重点加强对产科、儿科和眼科医务人员掌握指南情况及医疗机构落实转诊制度等情况的监督检查。,广州开展本工作的意义：十年为广州市减少几百个盲人,在卫生局妇幼处的支持下发动阶段，进行相关的培训。以便在局部取得足够的经验以后德目标是建立网络开展网络化的筛查服务力争在广州市范围内，通过正规的筛查，及时发现病人、通过及时的干预，把因“早产儿视网膜病变”而致盲的病人数量，减少到最低程度。,
