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1、ICU镇静的未来：早期目标导向型镇静,一,二,三,目录,镇静策略的变化及变化依据,早期目标导向镇静实质、可行性,镇静药物的选择,四,镇静与谵妄,为什么要镇静镇痛,自身疾病的影响,环境因素,隐匿性疼痛,身体不适、丧失自理能力等,患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世,气管插管和其它各种插管，长时间卧床等,心率血压心肌耗氧量,呼吸浅快通换气功能障碍呼吸肌疲劳,免疫功能降低持续高分解状态病情加重甚至MODS,强烈的应激,对未来命运的忧虑,对家人的思念，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧等,为什么要镇静镇痛,“使危重症患者维持在一个理想的
2、舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静镇痛”-美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静镇痛应满足以下需求,1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠,减少意外事件的发生,患者得到更好的恢复,没有痛苦的记忆,医患更好的配合,2.控制机械通气时的人机对抗,3.降低患者应激反应,4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护,推荐意见,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E级
3、）,对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（E级）,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）,在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）,推荐意见的级别分别为A-E级，其中A级最高,推荐意见,为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与镇静镇痛治疗（E级）.,为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（E级）,ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）,应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（B级）,采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）,推荐等级并不代表特
4、别建议，而只是文献的支持程度,ICU镇静策略的变化,研究对象：MV清醒成人患者；改良Ramsay评分：浅镇静1 2分（清醒合作），深镇静3 4分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）评估指标：ICU住院时间、心理健康。,Crit Care Med.2009 Sep;37(9):2527-34.doi:10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.,Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.,Treggiari MM1,Romand JA,Yanez ND,Dee
5、m SA,Goldberg J,Hudson L,Heidegger CP,Weiss NS.,变化的依据,PTSD：posttraumatic stress disorder,结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响,前瞻性、多中心研究，纳入259例MV24h镇静病人；研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率浅镇静为RASS评分-2+1，深镇静RASS评分-3-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,Intensive Care Med.2013 May;39(5):910-8.doi:10.10
6、07/s00134-013-2830-2.Epub 2013 Jan 24.,Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults:a prospective longitudinal multicentre cohort study.,Shehabi Y1,Chan L,Kadiman S,Alias A,Ismail WN,Tan MA,Khoo TM,Ali SB,Saman MA,Shaltut A,Tan CC,Yong CY,Bailey M;Sedation
7、Practice in Intensive Care Evaluation(SPICE)Study Group investigators.,深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(411.7)VS 3.95(2.76.9)，P0.008,深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001,RESULTS,早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素,Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013,第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;第4日镇静评分：50%患者处于深镇静,
8、Shehabi et al,AJRCCM Oct 2012,早期（48h）深镇静显著高于浅镇静,Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013,启 示,镇静镇痛策略,疼痛,躁动,谵妄,常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静,建议镇静治疗前优先镇痛,推荐采用多种方法促进患者睡眠,对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐,推荐采用多学科的ICU团队策略,目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。,早期目标导向型镇静,理论基础,浅镇静是理想的平均通气时间通常为 5-7 天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静 50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的
9、镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,早期目标导向镇静关键因素,整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2 到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物,镇静同时可唤醒,兼有镇痛抗焦虑作用,无蓄积,无呼吸抑制血流动力学稳定,不引起恶心呕吐和便秘,如何选择镇静药物,ICU常用镇静药物,咪达唑仑,丙泊酚,右美托咪定,具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.52倍。肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。ICUmg/kg iv（
10、首剂不宜超过5mg），mg/kg/h。,咪达唑仑,快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。静注后约30sec起效，间断注射每45min需追加一次。T1/20.5-1h。,丙泊酚,高选择性 2:1=1620:1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇
11、痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,2受体激动剂-右美托咪定,2 受体激动剂与拟GABA药区别,自然非动眼睡眠；唤醒系统功能存在,右美托咪定,作用于蓝斑核,咪达唑仑、异丙酚,激动2 受体,作用于下丘脑,激动-氨基丁酸（GABA)受体,非自然睡眠,与丙泊酚及咪达唑仑相比，右美托咪定获得浅镇静的比例更高,右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8%,随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪定:0.2-1.4g/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0m
12、g/kg/hMIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者；PRODEX组：6个欧洲国家33个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者,Jakob S.M.,Ruokonen E.,Grounds R.M.et al.JAMA.2012,307(11):1151-1160,右美托咪定为基础药物的EGDS，可缩短机械通气时间、住院时间,右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天,多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气24h患者,Riker RR et
13、 al.JAMA,2009,301(5):489-99.,右美托咪定为基础药物的EGDS可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量,丙泊酚用量,咪达唑仑用量,芬太尼用量,与传统镇静策略相比，以右美为主导的早期目标导向镇静，咪达唑仑用量减少0.24mg，丙泊酚用量减少23.66mg，芬太尼用量减少8.05g,一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）；随机分两组：右美托咪定组（n=21，0-1.5g/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药）,Shehabi Y，et al.Crit Care Med,2013,41(8):1983
14、-1991,右美托咪定为基础药物的EGDS可降低谵妄发生率，减少谵妄发生天数,谵妄发生率,无谵妄天数,Riker RR et al.JAMA,2009,301(5):489-99.,与咪达唑仑组相比，艾贝宁组患者谵妄发生率降低23%，谵妄天数减少1.1天,右美托咪定优势小结,获得浅镇静比例高,丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼用量减少,谵妄天数减少谵妄发生率降低,机械通气及住院时间缩短,镇痛、镇静与谵妄,近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。,2013IPAD指南建议,H.Svenningsen1,I.Egerod 2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenber
15、g5andE.K.Tnnesen1,Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288293,镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定，能够降低谵妄风险,ICU谵妄处理,2023/8/16,34,Limiting sedation and/or using dexmedetomidine,rather than midzaolam or lorazepam,may help attenuate the risk of developing delirium。,浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮，有助于降低谵妄发生风险。,Ann Intensive
16、 Care.2012 Dec 27;2(1):49.doi:10.1186/2110-5820-2-49.,Delirium in the ICU:an overview.,Cavallazzi R1,Saad M,Marik PE.,第二代抗精神病药物已成为谵妄的治疗的替代，并且它们可以具有更好的安全性。右美托咪定可能被证明是一个在ICU辅助治疗谵妄的有效药品,右美托咪定的临床用法用量,镇痛为基础以浅镇静为目标-2RASS评分+1,起始剂量0.5-1.0g/kg/h后根据镇静评分调节剂量0.2-1.0g/kg/h,急性躁动期患者或需要深度镇静患者艾贝宁联合丙泊酚或咪达唑仑用药,需右美托咪定联合用药的深镇静患者,颅高压,接受治疗性低温的患者,严重ARDS,接受神经肌肉阻滞剂治疗,癫痫持续状态,。,右美托咪定联合丙泊酚或咪达唑仑用药 后逐渐减少丙泊酚及咪达唑仑剂量 持续输注右美托咪定维持RASS评分-2-+1,右美托咪定的不良反应及处理方式,低血压和心动过缓 处理方式减少或停止本品的输注增加静脉液体的流速使用升高血压的药物静脉给予抗胆碱能药物（阿托品）,窦性停搏处理方式 静脉给予抗胆碱能药物（阿托品）需要进一步的急救手段,谢谢关注！,
