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1、1,昏迷的诊断与鉴别诊断,瑞金医院急诊科 盛慧球,2,昏迷的概念,觉醒状态意识内容,3,昏迷的概念,觉醒状态是指人脑的一种生理过程,是与睡眠呈周期性交替的清醒状态,属皮质下激活系统的功能,4,昏迷的概念,意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程,还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力,属大脑皮质的功能.,5,昏迷的概念,昏睡,浅昏迷,脑死亡,健康,深昏迷,广义的昏迷,狭义的昏迷,嗜睡,6,昏迷的概念,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒,7,临床极易混淆的意识障碍,意识模糊(cloudi
2、ness)精神错乱(psychoderanyement)谵妄状态(delirium)精神抑郁状态(depression state)木僵(stupor)痴呆(dementia)失语(aphasia),8,临床极易混淆的意识障碍,意识模糊(cloudiness)醒觉较差,认知和定向障碍,躁动不安,注意力不集中,记忆力减退,对刺激的反应不能清晰感知,9,临床极易混淆的意识障碍,精神错乱(psychoderanyement)与周围的接触程度障碍,定向力和自知力减退,思维、记忆、理解、判断能力减退,言语不连贯或大叫,常有兴奋、躁动、恐惧、紧张甚至幻觉和妄想等,10,临床极易混淆的意识障碍,谵妄状态(d
3、elirium)意识内容明显障碍,除精神错乱外还有幻觉(幻视、幻听、幻触),错觉、妄想,睡眠和觉醒周期紊乱,表现为恐惧、躲避、逃跑、攻击、兴奋、大喊大叫、言语不连贯等,行为无目的,有时可以安静,11,临床极易混淆的意识障碍,精神抑郁状态(depression state)强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢复,12,临床极易混淆的意识障碍,木僵(stupor)患者无意识障碍,表现不语、不动、不食,伴有蜡样弯曲和违拗症状,对强烈刺激也无反应,但能感知周围发生事物,13,临床极易混
4、淆的意识障碍,痴呆(dementia)记忆(近事和远事)障碍,智能减退,行为幼稚,配合困难,14,临床极易混淆的意识障碍,失语(aphasia)严重混合性失语(感觉性和运动性失语),同时伴嗜睡和瘫痪时,对外界刺激反应能力降低,常被误认为昏迷,15,特殊类型的意识障碍,去皮质综合征 持续性植物状态 无动性缄默症 闭锁综合征,16,特殊类型的意识障碍,去皮质综合征 大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等.在病情恢复过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复,而大脑皮质仍处于抑制状态,表现为去皮质强直;表现呈四肢伸直内收内旋强直,称去脑强直,17,特殊类型的意识障碍,持续性植物状态 表现为对自身和外界
5、的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠和醒觉周期,丘脑下部和脑干功能基本保存.,18,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症 又称睁眼昏迷,指脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及传出通路则无病变,眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但不能言语和活动,大小便失禁,肌肉松弛,无锥体束征,19,特殊类型的意识障碍,闭锁综合征 又称传出状态,是脑桥基底部病变,而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害,故意识保持清醒,但不能言语,身体不能活动,四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪,仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系,脑电图正常,20,发病机理,正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为神经递质失衡及突触传递
6、阻滞 脑的能源严重缺乏 脑水肿、脑疝与昏迷,21,发病机理,意识：觉醒状态:皮质下激活系统 意识内容:大脑皮质,22,发病机理,完整的意识觉醒特异性上行投射系统 非特异性上行投射系统 边缘系统 大脑皮质,23,完整的意识觉醒,特异性上行投射系统 传导四肢躯干浅感觉的外侧丘系;传导深感觉的内侧丘系;传导面部感觉的三叉丘系;传导听觉 视觉 内脏感觉的传导束.各传导束通过特定的感受器和特定的路径,分别终止于丘脑腹后外侧核或内侧膝状体,更换神经元后,经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回或特定感觉中枢,能产生特定的感觉,起到一定意识觉醒,24,完整的意识觉醒,非特异性上行投射系统 上行网状激活系统上行网状抑
7、制系统,25,完整的意识觉醒,非特异性上行投射系统 上行网状激活系统:在脑干中轴两旁(延髓中央部 脑桥 中脑背部),成为脑干网状结构,包括旁正中缝际区 内侧网状区、外侧网状区,它们在传递的通路上维持觉醒的作用,26,完整的意识觉醒,非特异性上行投射系统 上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前区,它们调节觉醒和睡眠,27,完整的意识觉醒,边缘系统 包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行为,28,完整的意识觉醒,大脑皮质 各种高级神经活动的意识内容所至
8、部位,大脑皮质受到上行网状激活系统和上行网状抑制系统的调节,保持觉醒状态.双侧大脑半球广泛损害,一侧半球广泛损害压迫脑干,或一侧半球急性广泛损害压迫对侧半球均会造成意识障碍,29,神经递质失衡及突触传递阻滞,两种中枢神经递质兴奋性:乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、谷氨酸等抑制性:5-羟色胺、-酪氨酸等病变影响脑干网状结构,可发生结构异常或生化代谢紊乱,30,脑的能源严重缺乏,葡萄糖为脑获得能量的主要来源,当脑细胞缺血 缺氧 血糖降低,脑内氧和葡萄糖明显减少,无氧代谢进行下能量耗竭,乳酸明显增加,细胞内外钠离子 钾离子 钙离子 镁离子均受损,离子转移紊乱时,产生脑神经细胞水肿 肿胀,神
9、经元突触传递抑制或衰竭,最后导致昏迷,31,脑水肿、脑疝与昏迷,颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑水肿,不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿.颅内压升高,使脑组织受挤压,压迫脑干,阻塞脑脊液循环,并向邻近阻力最小的空隙挤压,产生脑疝.临床上常见的脑疝有小脑幕裂孔下疝(又称颞叶疝)、枕骨大孔疝、小脑幕裂孔上疝.,32,昏迷的病因,颅内局限性病变颅内弥漫性病变代谢性脑病,33,昏迷的病因,颅内局限性病变脑出血、脑梗死、脑外伤、脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑寄生虫、脑脓肿、脑肿瘤等,34,昏迷的病因,颅内弥漫性病变脑膜炎、脑炎、脑震荡、广泛颅脑外伤,蛛网膜下腔出血,高血压脑病及癫癎等,35,昏
10、迷的病因,代谢性脑病脑的必需物质供应不足内源性代谢紊乱 外源性中毒,36,昏迷的诊断程序,病因诊断鉴别,起病方式(头痛恶心呕吐),急性亚急性慢性,既往史,COPDDM肝硬化尿毒症,外源性中毒(毒物/药物),短暂意识丧失,晕厥癫痫,EEGCT,判断昏迷程度GCS,脑死亡,37,昏迷的治疗,急救处理 病因治疗 抗生素的应用 脑保护剂的应用,促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 高压氧治疗 昏迷的护理,38,昏迷的治疗(急救处理),保持呼吸道通畅 维持循环 降低颅内压,控制脑水肿 维持水、电解质、酸碱平衡 镇静、止痛 降温,39,昏迷的治疗(急救处理),保持呼吸道通畅 体位清除气道异物供氧呼吸兴奋剂 气胸或
11、血气胸的处理,40,昏迷的治疗(急救处理),维持循环 开放静脉维持血压CPR,41,昏迷的治疗(急救处理),降低颅内压,控制脑水肿 脱水剂 激素,42,昏迷的治疗(急救处理),维持水、电解质、酸碱平衡 保持出入量平衡注意营养,43,昏迷的治疗(急救处理),镇静、止痛 对兴奋 躁动 抽搐可用安定 苯巴比妥 苯妥英钠 水合氯醛 氯丙嗪 非那根等.抽搐持续状态可用安定1020mg静注,2mg/min抽搐停止立即停止注射,可以半小时后重复注射,注意呼吸抑制;也可以安定100200mg溶于5葡萄糖盐水500ml缓慢静脉滴入,44,昏迷的治疗(急救处理),降温 每下降1体温,脑代谢率可降低6.7,颅内压下
12、降5.5,头部放置冰帽或冰袋,使体温降至3537,必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法,体温小于35给予保暖和复温.亚低温(3436)对脑保护最有利,45,昏迷的治疗,病因治疗 对症治疗是最有效的措施.如:颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等,46,昏迷的治疗,病因治疗 对症治疗是最有效的措施.如:脑血管疾病按出血性或缺血性中风治疗颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗,47,昏迷的治疗,抗生素的应用 昏迷者很容易合并感染,一
13、般均使用抗生素治疗,若严重感染者在使用抗生素前,先做必要的细菌培养,如血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等,同时做药物敏感试验,选用合适的抗生素,48,昏迷的治疗,脑保护剂的应用能降低脑代谢,阻止脑细胞发生不可逆的损伤,巴比妥类苯妥英钠富马酸尼唑苯酮甲苯咪唑纳洛酮,49,昏迷的治疗,促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 可以促进脑细胞代谢的活化功能,帮助意识恢复,减少昏迷引起的后遗症.但有些代谢激活剂,有扩血管作用,早期应用增加脑耗氧,会加重脑组织缺氧和脑内酸中毒,急性期不主张应用,50,昏迷的治疗,高压氧治疗能提高脑血流含氧量和储氧量,改变血-脑脊液屏障渗透性,有利于预防和治疗脑水肿和降低颅压,特别对一
14、氧化碳中毒、缺血性脑血管疾病、脑炎、急性颅脑损伤、中毒性脑病均有一定的疗效,51,昏迷的治疗,昏迷的护理昏迷病人能够得到良好的护理直接关系到病人预后.要严密观察病情、详细记录,如生命体征和脑功能的观察,呼吸道、口腔、眼睛、皮肤和褥疮、排泄道的护理,肢体的功能护理和营养的维持等,这些都是预防并发症和康复的重要措施,52,常见疾病检出要点,中枢神经系统感染脑血管病 颅内占位性病变 颅脑外伤 癫癎 癔症性类昏迷,糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷低血糖昏迷 肝昏迷 肺性脑病 尿毒症昏迷 感染中毒性脑病 一氧化碳中毒 镇静安眠药物中毒,53,常见疾病检出要点,中枢神经系统感染亚急性缓慢起病，发热
15、伴昏迷逐渐加重，有头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，有脑膜刺激征及中枢神经定位性体征，要考虑中枢神经系统感染，脑脊液的常规、生化及病原体检查有助于明确诊断,54,常见疾病检出要点,脑血管病 急性起病，多见于中老年人，突发昏迷伴高血压、脑受损定位性体征，部分有脑膜刺激征，首先考虑脑血管病，宜作头颅CT或MRI检查确诊，蛛网膜下腔出血好发于年轻人，有动脉瘤或血管畸形者，无条件做头颅CT或MRI可慎行腰椎穿刺检查确诊,55,常见疾病检出要点,颅内占位性病变 有慢性颅内高压三大特征(头痛、呕吐、视乳头水肿),脑受损定位性体征,部分病人有反复癫癎发作史,头颅CT或MRI平扫与增强可协助诊断,
16、56,常见疾病检出要点,颅脑外伤 有头部外伤，可伴脑受损定位性体征，CT或MRI检查可确诊，GCS评分有助于判断病情严重程度及预后，检查必须重复多次以检测一些变化或恶化，以免延误病情,57,常见疾病检出要点,癫癎 临床发作观察及陪护人员回忆代诉，表现为突发意识丧失，四肢抽搐，双眼上翻，双瞳散大，对光反射消失，随之出现意识混浊，直至清醒，发作至意识恢复约历时数分钟。脑电图检查有助于确诊,58,常见疾病检出要点,癔症性类昏迷 大多伴有精神因素后发病，双眼紧闭，强痛刺激时肢体逃避反应明显，脑电图及CT/MRI排除器质性病变,59,常见疾病检出要点,糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷 慢性起病,
17、有或无糖尿病史,昏迷伴发热、脱水、休克等表现,查血糖、尿糖、尿酮、电解质、血气分析等可确诊,60,常见疾病检出要点,低血糖昏迷 急性起病，有胰岛细胞瘤史，或有糖尿病史，使用降糖药过量，昏迷前有饥饿感伴多汗、心悸、手抖等，快速测定指末血糖2.8mmol/L即可确诊,61,常见疾病检出要点,肝昏迷 有严重肝病史，有感染或使用镇静药史，昏迷伴肝臭，明显肝功能损害，血氨升高，脑电图呈普遍性4-7次的波或三相波，或1-3次/秒的波,62,常见疾病检出要点,肺性脑病 有慢性肺部疾病,肺功能不全史,并发感染，血气分析提示低氧血症或合并二氧化碳潴留等,63,常见疾病检出要点,尿毒症昏迷 有肾病与肾功能不全史，
18、昏迷前可出现肌阵挛，肾功能检验，尿检查可确诊,64,常见疾病检出要点,感染中毒性脑病 昏迷伴严重的全身感染征象，血白细胞增高，排除原发颅内感染,65,常见疾病检出要点,一氧化碳中毒 有一氧化碳接触史，昏迷伴惊厥、大小便失禁、瞳孔散大、呼吸不规则、血压下降、呼吸性酸中毒或代谢性与呼吸性酸中毒并存。皮肤粘膜呈特征性的樱桃红色，测定血中碳氧血红蛋白可得证实,66,常见疾病检出要点,镇静安眠药物中毒 有服药史，昏迷伴双瞳缩小，肌张力低下，腱反射减弱或消失，呼吸浅慢，血压下降，低体温与中枢神经抑制表现，查胃内容物、血尿标本作毒物鉴定可确诊,67,谢 谢!,68,嗜睡 drowsiness,意识障碍的早期
19、表现属于病理性过多的睡眠,能被各种刺激唤醒,能基本正确回答问题,尚能配合检查,刺激一旦停止又进入睡眠状态,69,昏睡 sopor,比嗜睡更深的睡眠,必须在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟（无目的喊叫）,只能作简单、含糊、不完整的回答,当刺激停止后即处于深睡状态,70,浅昏迷 mild coma,意识丧失,对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有躲避动作和痛苦表情,不能言语,可有无意识的自发动作,生理反射可存在（如角膜反射、瞳孔对光反射,有咳嗽和吞咽动作）,生命体征改变不明显或轻度改变（如呼吸、脉搏、血压等）,71,深昏迷 deep coma,对外界任何刺激均无反应,全身肌张力低,有些病人可以出现去脑和去皮质
20、强直性发作,生理反射和病理反射可以消失,生命体征也常有改变,72,深昏迷 deep coma,对外界任何刺激均无反应,全身肌张力低,有些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作,生理反射和病理反射可以消失,生命体征也常有改变,73,GCS昏迷量表,睁眼反应,语言反应,肢体运动反应,74,GCS昏迷量表,75,GCS昏迷量表,76,GCS昏迷量表,77,昏迷的诊断程序,起病方式,急性亚急性慢性,伴发热.脑膜刺激症+,头颅CT、MRI,颅内感染,脑出血脑梗死脑外伤,腰穿,脑瘤.慢性硬膜下血肿,头颅CT、MRI,78,昏迷的诊断程序(中毒),急性有机磷农药毒鼠强镇静安眠药物 毒品急性酒精中毒 一氧化碳中毒
21、,79,昏迷的诊断程序,肺性脑病低血糖昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷 肝昏迷 尿毒症昏迷,80,脑死亡,是不可逆性深昏迷，,需用呼吸机维持呼吸，所有脑干反射（如瞳孔反射，角膜反射等）全部消失，脑电图呈平直线或等电位，经多普勒超声检查颈总动脉正相血流消失，阴性,阿托品试验,无自主呼吸,81,呼吸暂停试验,由人工呼吸机供给100%的氧10分钟,保障Paco240mmHg脱机,吸氧导管插入气管隆突,供给100%氧6L/min,10分钟后,若病人无自主呼吸,Paco260mmHg,证明病人无自主呼吸,82,阿托品试验,静脉注入阿托品1mg后心率增快 5次/分钟以上为阳性反应,心率增快小于5次/分钟为阴性反应,脑死亡病人为阴性反应,但阳性反应的不能排除不存在脑死亡;阿托品试验简便易行,可作为判断脑死亡的标准之一,
